口腔综合治疗台水路污染的控制措施

关素敏 赵雯 综述 张铭 审校

口腔综合治疗台水路(dental unit waterline, DUWL)的主要功能是在治疗过程中为高速涡轮手机和三用枪等提供诊疗用水，起冷却和冲洗作用。DUWL管道狭窄、细长，易被污染，且利于生物膜形成。DUWL污染使患者感染危险性增高，近年来，有越来越多因DUWL污染而导致患者感染的报道。如何有效控制DUWL污染，降低感染危险性，是广大口腔机构关心的问题。本文将概述口腔诊疗用水卫生标准、DUWL污染原因以及污染控制对策。

1 口腔诊疗用水卫生要求

口腔诊疗用水即在诊疗过程中，通过DUWL，经牙科手机、三用枪、洁牙机和水杯注水器等进入口腔的水。目前，我国尚未颁布统一的口腔诊疗用水卫生标准。一般认为，口腔诊疗用水应至少满足饮用水卫生标准。我国《生活饮用水卫生标准》规定，水中菌落总数应≤100 CFU/ml，不得检出病原微生物[1]。近年来，一些省市如吉林省(DB22/T 2714-2017)、天津市(DB12/T 804-2018)以及北京市(DB11/T 1703-2019)陆续颁布了各自的地方标准。如北京市《口腔综合治疗台水路消毒技术规范》规定，口腔诊疗用水菌落总数应≤100 CFU/ml[2]。美国CDC及澳大利亚牙科协会推荐DUWL出水口的细菌数量应≤500 CFU/ml[3-4]，美国牙科协会的推荐标准为≤200 CFU/ml。英国HTM01-05中规定，口腔诊疗用水中总活细菌计数(TVC) 应在100～200 CFU/ml[5]之间，欧盟国家为≤100 CFU/ml[6]。在进行无菌性外科操作如牙槽外科、根尖手术以及种植手术时，应使用无菌水或无菌生理盐水。

2 DUWL污染影响因素

造成DUWL污染的原因众多，主要影响因素为：

2.1 供水质量

水的物理性状、化学性质以及微生物含量直接影响水质。水质越差，越容易在管道内壁形成生物膜。水中的矿物质如碳酸钙等在管壁表面沉积，使管壁表面积增大，水流减慢，随之有机分子粘附，继之细菌粘附并增殖，导致生物膜形成。

2.2 水路管道狭窄、水流缓慢

DUWL一般由内径约2～6 mm、长度约2～3 m的聚氨酯或聚氯乙烯管道组成，管道由铜接头或塑料接头连接。狭窄的管道、缓慢的水流是DUWL污染的主要原因。DUWL中的水流呈层流状态，靠近管壁处的水流速度极为缓慢。DUWL与供水口连接后，水中的无机与有机物沉积在管壁表面形成获得性薄膜，继之水中细菌粘附，定植、增殖形成生物膜。在治疗过程中，水路中的剪切力使生物膜表面松散的细菌脱落并随水流进入患者口腔。

2.3 水流停滞

每日诊疗中水路冲洗的时间有限，大多数情况下水路中的水流处于停滞状态。夜晚、周末综合诊疗台往往不使用，此时水路处于完全停滞状态。如每日诊疗结束后水路中的水没有排空，那么静止的水流有利于细菌的粘附、定植和繁殖，有利于生物膜形成。

2.4 防回吸装置失效

牙科手机在停止转动的瞬间，由于虹吸作用，口腔内的液体可被回吸入DUWL中，致使患者口腔内的微生物也进入DUWL中。此外，由于未定期维护、部件老化等原因，回吸瓣膜可能会失效，从而增加DUWL污染的危险性。

2.5 出水加热

部分牙科治疗椅配备有水加热系统以提高水温，增加患者舒适度。但水温 20 ℃时会促进某些细菌如嗜肺军团菌的生长。因此，除非有严格、有效的生物膜控制系统和措施，牙科椅位不应该配置加热系统。

3 DUWL污染感染案例

污染DUWL中分离出的主要微生物为细菌，如军团菌、假单胞菌、非结核分枝杆菌等；其次是来自于人体的细菌如金黄色葡萄球菌等，偶尔也可检出原虫、真菌、霉菌等[7]。迄今为止，已有多例DUWL污染所致感染报道。

3.1 军团菌感染

1995 年，Atlas等[8]报道， 1 名美国牙医因军团菌感染肺炎而死亡，其可能原因是暴露于含有军团菌的DUWL气溶胶。 2012 年，意大利老年女性患者在牙科治疗后发生血清I型嗜肺军团菌感染，罹患军团菌肺炎、最终因感染性休克而死亡。在该患者接受诊疗的牙椅高速涡轮机出水口检出高达6.2×104CFU/ml的嗜肺军团菌，基因分析证实，从DUWL出水口分离的细菌基因型与从该患者分泌物中分离出来的完全一致。这是世界上首例有确凿证据的因DUWL污染而导致患者感染的病例[9]。

3.2 非结核脓肿分支杆菌感染

2015 年9 月， 美国乔治亚洲报道， 20 名儿童在一家诊所进行去髓术治疗后发生非结核脓肿分支杆菌感染。该诊所水样本中细菌含量平均91 333 CFU/ml[10]。 2016 年，美国加利福尼亚州橙县发现第二起因DUWL污染而发生的聚集性非结核脓肿分枝杆菌感染， 共68 名儿童在接受去髓术治疗后发生感染。从该诊所的牙科水路中检出了非结核脓肿分支杆菌。

3.3 假单胞菌感染

1987 年，英国2名免疫力低下的口腔实体瘤患者发生铜绿假单胞菌感染性牙周脓肿，其可能原因为暴露于污染的DUWL水[11]。

3.4 原虫感染

2001 年， 1 名加拿大女性患者在牙科治疗时，因DUWL水射进眼睛导致角膜发生创伤性溃疡，多日后从其眼睛分泌物中培养出了棘阿米巴属原虫，提示水路污染可能是这名患者眼部感染的原因[12]。

4 DUWL污染对策

单一措施难以控制DUWL污染，需要采取综合性措施才能够有效控制DUWL污染，这些措施包括使用合格的水源、做好水路的日常维护以及定期或持续地对水路进行消毒等[13-14]。

4.1 水源控制

首先，供水应符合要求。对于使用独立供水罐的牙科椅位来说，可使用蒸馏水、去离子水或无菌水作为供水。对于集中供水的单位，需采取过滤、离子交换、反渗透(RO)等措施净化水源，保证进入DUWL的水符合要求。如直接由自来水供水，综合治疗台水入口处应安装粗过滤器和微过滤器；如通过软化水系统供水，综合治疗台水入口处应安装微过滤器。过滤器应遵循厂家使用说明定期清洗和更换

4.2 物理控制

4.2.1 冲洗 水路冲洗可有效减少水路中的浮游细菌并减少回吸污染，尤其是水路长时间不用(如周末、假期等)时，冲洗尤其重要[15]。但冲洗不能去除已经在管壁上形成的生物膜。

每日诊疗开始前：如采用储水罐独立供水，在储水罐中装入符合要求的净化水，开启水路系统，冲洗管道内腔和供水系统2～3 min。如采用中央供水，直接开启水路系统，冲洗管路2～3 min。

每次诊疗结束后：冲洗管路20～30 s，并冲洗吸唾器管路。

每日诊疗结束后：如使用独立供水罐，将独立储水罐中水包括水路系统内水全部排空，清洗消毒供水罐，并将储水罐倒置晾干。如使用中央供水，冲洗水路系统至少2 min。

4.2.2 使用防回吸装置 与DUWL相连接的设备如超声洁牙机头、高速手机等配备防回吸装置，以避免口腔中唾液、血液等的回流。

4.2.3 过滤 如进水未经过处理，在进水口处安装粗过滤器与细过滤器，以过滤悬浮固体颗粒、去除或减少挥发性有机化学成分。因过滤器容易堵塞，应定期更换。

4.3 化学消毒

使用化学消毒剂定期或持续性对水路进行消毒是最为有效的控制生物膜、控制水路污染的方法[13]。在临床工作中，应选择何种消毒剂、使用何种消毒方法呢？

4.3.1 消毒剂的选择 应选择符合国家消毒产品相关规定,能快速、有效杀灭水路中的微生物,对人体安全无害，与水路材质、诊疗器械兼容,对牙科修复材料无不良影响,无热源性,无过敏性,无异味，易降解对环境友好的消毒剂。

已被证实切实有效的水路消毒剂包括次氯酸、二氧化氯、含碘消毒剂、过氧化氢、过氧化氢与银离子复合物、氧化还原电位水、弱酸性次氯酸水等。

尽管上述消毒剂均切实有效，但如浓度过高或长期使用，某些消毒剂可能会产生负面效果。如，次氯酸、二氧化氯、过氧化氢对铜有中或重度腐蚀作用；次氯酸钠可能影响复合树脂与牙釉质和牙本质的粘接效果，高浓度会造成管道腐蚀；过氧化氢可导致水路堵塞或铝部件腐蚀、瓣膜损坏、水路发生渗漏。氧化还原电位水、次氯酸水长期使用或游离氯浓度过高可导致椅位部件腐蚀等。因此，选择DUWL水路消毒剂时，一定要遵循牙椅生产厂商的推荐和要求，选择有效且安全的消毒剂。

4.3.2 消毒方法的选择 消毒方法有定期水路消毒和持续性水路消毒两种，应根据需要选择使用。

定期消毒：如使用独立储水罐，将储水罐中水排空，然后储水罐中装满配制好的消毒剂，卸下水路出口处连接的口腔诊疗器械如手机等，把管线放置于水桶内或痰盂内，开启冲水开关，至消毒液从各管线内流出。让消毒液在各管线内停留10～20 min后排净消毒液。消毒后将独立储水罐内的消毒剂排空，用符合要求的净化水重复冲洗管线2 次，至清水从各管线流出2～3 min，排空水路。定期消毒的缺点在于操作繁琐、耗时，在清洗、消毒储水罐过程中易造成污染。

持续消毒：持续消毒方法可将低浓度的消毒因子持续性释放入DUWL中，日常无需医务人员干预,使用便捷。目前临床上使用的连续消毒方法有使用微酸性次氯酸水和牙科水路终端净化系统(DentaPure)等。调查发现，次氯酸水装置昂贵、且长期使用有管道腐蚀风险。而DentaPure水处理器体积小巧，内嵌聚碘交换树脂。诊疗过程中，当水流经其树脂床时，聚碘树脂会释放出2～6 ppm的元素碘(I2)到水中。元素碘可迅速使水中的微生物灭活，抑制生物膜形成，持续减少口腔治疗台水路细菌微生物[16]。

5 总 结

单一措施难以取得良好的DUWL污染控制效果，必须采取综合性措施才能够有效控制DUWL水路污染、保证口腔诊疗用水质量。这些措施包括使用合格的清洁水源，遵循牙椅生产厂商使用说明对水路进行日常和定期维护，以及依据供水方式采取不同的消毒方法对水路进行消毒处理。