卒中患者踝关节不稳的康复治疗措施讨论

赵杰

（江阴英智澄江康复医院，江苏 无锡 214400）

0 引言

中国是脑卒中发病率、死亡率及致残率极高的国家，脑卒中年发病率约为万分之二十一，死亡率约万分之七，致残率为百分之八十。步行功能障碍是脑卒中后严重的后遗症。其中踝关节不稳是重要影响步行功能的因素，踝关节不稳严重影响了患者的步行的效率与安全。踝关节不稳我们认为原因是两个方面：机械性与功能性。踝关节周围固定结构受损，以至于踝关节活动度超过正常角度，机械性不稳严重的需要手术治疗，韧带松弛是机械不稳的主要原因。神经、肌肉性损伤所引起踝关节不稳，关节活动度仍在正常范围内，但是意识控制下，不能维持固定角度。踝关节功能性不稳主要原因是因为神经及肌肉损伤后，本体感觉缺失，造成踝关节协调功能障碍。本文讨论的内容是治疗功能性不稳的康复措施。

1 方式

1.1 本体感觉神经肌肉促进技术PNF。PNF 治疗技术是最早被使用在中枢神经系统损伤的神经促进技术，如脊髓损伤的康复治疗。PNF 技术中的多数手法依据是中枢神经系统损伤后存在的运动模式异常，神经肌肉控制异常，肌力降低，肌肉缩短，平衡能力障碍及关节异常活动等功能障碍。PNF技术近年被大量研究、讨论与推广，PNF 技术目前被广泛的使用在由脑伤、脊髓损伤与周围神经损伤康复治疗中。合理的使用 PNF 技术与合理的康复训练处方能有效地保证脑卒中后期踝关节不稳的治疗效果。使用PNF 技术，促进踝关节外翻、背伸、加强踝关节伸肌肌力，配合使用放松手法，降低踝关节跖屈肌张力，后期重复进行重心转移训练及步态训练，可以有效地增加踝关节的稳定性，改善踝不稳。

1.2 力量训练。肌肉力量是关节保证关节正常活动的最基本条件。肌肉是运动的动力泵，肌肉的紧张可代偿韧带维持关节稳定。踝关节作为三轴关节，其活动方向有六个，可做环状活动，这对于踝关节周围的肌肉力量要求特别高，其协调作用及其精细。所以当踝关节周围肌肉出现部分肌肉的力量降低时，会导致整个踝关节肌肉的失衡，造成协调功能障碍。所以，细致的评估各肌肉的肌力，有针对性的训练肌肉力量，合理的运动处方，能有效的提高肌力，改善协调功能异常，从而达到增加踝关节的稳定性的效果。这一结论得到众多文献的支持，并且被广泛用于临床教学过程中。在我院众多患者中，此类患者最为常见，处理效果因人而异，中枢性损伤患者效果较差，外周神经损伤后肌力训练效果较好。其中踝关节背伸，外翻的肌力缺少最为常见。

1.3 踝足矫形器。踝足矫形器英文简称AFO，是控制踝关节的矫形支具。其本质是通过足底与足跟及小腿后方，构成3 角形，限制踝关节的活动，具有保护与矫形，固定与稳定，支持与减少轴向负重，增加踝关节稳定性的作用。临床上分类众多。根据足底长短，分为：半足与全足。根据踝关节位置区分，分为：跖屈位踝足矫形器，中立位踝足矫形器与背伸位踝足矫形器。根据是否完全固定踝关节，分为：静态踝足矫形器与动态踝足矫形器。根据其不同作用可选择不同款式的矫形器。其中半足主要针对的是踝关节肌力较差，关节本体感觉缺失的患者。全足适用于踝关节张力较高引起的前足内翻，足弓增加，足指抓地等问题的踝关节不稳患者。踝关节跖屈位矫形器可辅助患者在支持相时完成膝关节过伸，完成站立稳定。踝关节中立位矫形器可较好的改善患者的下肢力线，具有调整重心，维持躯干直立的作用。背伸位矫形器主要作用是通过改变踝关节的角度来预防膝关节过伸，预防膝关节疼痛等问题。静态踝足矫形器主要是提供稳定与支持，限制踝关节的活动。动态矫形器是指允许有部分背伸角度，限制跖屈活动的矫形器，其主要用于踝关节背伸肌不足，但后期可通过训练提升，作为过渡稳定踝关节的支具使用。临床应用中，以任务为导向的康复训练时，功能的完成情况是整体康复效果评价。踝足矫形器可帮助患者完成日常生活功能活动，增加实现患者自我价值的信心，减少对家庭的依赖。踝足矫形器在方便穿戴与轻巧已成为各大生产厂家的发展的重要方向，以后其应用将更加广泛。

1.4 肌内效贴布。肌内效贴布是针对由于本体感觉缺失导致的踝关节不稳的影响进行治疗的，本体感觉的感受器位于关节、肌肉、皮肤、肌腱等器官中，而踝关节是活动方向最多的三轴关节，其中由于距腓关节及距胫关节的关节面相对平整，关节窝较浅，所以踝关节本身骨性稳定性即关节内的稳定性较差。踝关节的稳定性主要依靠肌肉、肌腱与韧带维持，所以踝关节是人体复杂的关节。肌内效贴布是利用其弹性与粘连等特性贴于皮肤表面，通过皮肤的应力改变，给与肌筋膜、肌肉、韧带及关节囊中的本体感觉感觉刺激，从而增加本体感觉输入与输出的效果，维持感觉的稳定。肌内效贴布对于由于骨性结构异常，肌力不足等原因引起的踝关节不稳，效果不佳。

1.5 弹力绑带。本体感觉缺失会导致踝关节不稳，那么符合感觉运动方向觉与位置觉的缺失，也会导致踝关节不稳，运用弹力绑带的弹性可给与皮肤、肌肉、关节、韧带等组织一定程度的刺激，可帮助踝关节保持在运动过程中，保持合适的角度，以维持踝关节的稳定。篮球运动员会使用护腕，足球运动员会使用护膝，跑步运动员会使用护踝，其本质是给与关节一定的感觉输入，使肌肉、肌腱、关节囊更好的维持感觉的稳定。弹力绑带用于踝关节，正式借鉴的关节护具。但是弹力绑带较其他护具有一定的灵活机变性。弹力绑带可根据每个患者踝关节的围度，活动度等做出调节调整。其柔软性在给与关节压力的同时，不会压迫皮肤造成不必要的损伤。

1.6 振动。振动训练的原理是通过振动改变肌梭的兴奋性，增加肌肉的募集数量，提高运动神经元的兴奋性，从而改变肌力提高踝关节的稳定性。肌肉是由肌膜包裹无数肌丝构成的具有延展性与弹性的整体。当肌肉的长度发生改变时，每一个肌丝的长度也会发生改变，肌肉中的肌梭与高尔基腱感受器会被影响改变活性。振动正是通过高频小幅度的振动，改变关节的活动度，改变通过关节内的肌肉长度，来刺激肌肉维持稳定的。除此之外，关节的稳定还需要本体感觉中振动觉的参与，而振动的应用是直接作用于关节，使其振动觉敏感性增加。综合上述振动的原理，当下振动在康复训练中，使用效率极高，效果也是非常显著的。

2 分析

踝关节不稳的原因主要有以下几个方面：肌肉力量的失衡，包含部分肌肉的肌力减弱与增强，导致维持稳定的肌肉不能协调维持平衡。骨性结果异常造成的关节活动度的增大。肌张力的出现打破原有的稳定机制。本体感觉及复合感觉的缺失使关节不能感受其自身位置，不能控制其自身活动。

3 总结

本文只选取部分踝关节不稳的治疗方法，还有很多方法未介绍，虽然方法很多当时原因已经在近年被各方学者研究透彻，所以治疗方式也层出不穷。最后本文作者认为踝不稳有很多方面的原因造成，针对不同原因应该有不同的治疗方法及依据。我们可以运用单一方法，也可以根据情况统合的使用多种方法的结合，来治疗踝关节不稳。踝关节不稳会影响患者的功能，完美应该从功能出发实际的运用各种方式方法治疗踝关节不稳，以满足患者的功能需求。