中西医结合治疗皮肌炎合并横纹肌溶解综合征1例

王彦林，刘英

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南）

1 病历资料

患者吴某，女，年龄45岁，因“四肢肌肉酸痛、面部皮疹、胸闷8个月，加重1个月”于2018-11-14入院，入院症见：面部、颈部、上胸部暗红色皮疹，双眼睑水肿伴有皮疹；双侧肩关节、双侧上肢酸痛，无法抬举，双侧大腿肌肉酸痛，上下楼梯无力，抬头困难，翻身困难；胸闷，喘憋，时有心慌；脱发，背部瘙痒。纳可，眠差，二便调。舌红，苔黄，脉弦细。否认肝炎、结核等传染病史，否认近期服食小龙虾，否认他汀类药物史，近期无剧烈活动。查体：面部、颈部、上胸部V型皮疹，呈暗红色，高出皮面，触之粗糙，双眼睑水肿伴有皮疹，右手中指掌指关节背面硬痂伴脱屑，双侧上肢、下肢肌力4级。入院查丙氨酸氨基转移酶187U/L，天冬氨酸氨基转移酶621U/L，肌酸激酶14510U/L，肌酸激酶同工酶654U/L，乳酸脱氢酶1349U/L，α-羟丁酸脱氢酶954U/L，ANA核颗粒性1：:1000,肌钙蛋白I（-），B型脑利钠肽前体143.6pg/ML，血清肌红蛋白2651ng/ML，肾功、尿常规大致正常。结合4个月前化验：抗MI-2β抗体IgG++，确诊为1.皮肌炎2.横纹肌溶解综合征。治疗上：甲强龙80mg iv.drip×7天，吗替麦考酚酯分散片0.5g bid，中药以清营汤加减。因患者肝功不佳，停用吗替麦考酚酯分散片，加用保肝药物谷胱甘肽、异甘草酸美，复查肌酶下降幅度不明显，改用甲强龙250mg iv.drip×3天冲击治疗，静注人免疫球蛋白（PH4）20g×3天，继续使用甲强龙80mg iv.drip×5天，肌酶下降仍不显著，予环磷酰胺0.4g（11月30日），用后肌酶下降较明显，且患者皮疹、胸闷症状有所改善，遂继续使用环磷酰胺0.4g iv.drip qw，累积量至1.6g，同时甲强龙逐次减量，12月24日复查心肌酶谱及血清肌红蛋白趋于正常，肌肉酸痛无力、胸闷及皮肤损害改善明显，改口服甲泼尼龙片48mg qd，嘱出院。

2 讨论

2.1 诊断

横纹肌溶解综合征症是一组由骨骼肌破坏所产生的肌肉细胞毒性物质释放到血液循环系统中导致代谢紊乱和器官功能障碍的临床综合征。其中约15%至40%的患者合并急性肾功能衰竭,其临床病死率高达20%[2]，引发的因素比较多样，主要有过量运动、肌肉挤压伤、感染、食用小龙虾、毒虫咬伤、吸毒、药物、免疫因素及遗传等。本病的临床表现可见肌肉酸痛、肿胀、无力等肌肉受累的情况；酱油色尿，（如合并急性肾损伤可见少尿、无尿）；亦可见发热、胸痛等。

诊断标准 :(1)有引起横纹肌溶解的病史及临床表现;(2)血清肌酸激酶＞正常值上限5倍(即≥1 000 U/L);(3)肌红蛋白血症或肌红蛋白尿;(4)除外急性心肌损伤、脑血管意外引起的肌酸激酶及肌酸激酶同工酶（CK-Mb）升高。（1）（2）满足即可诊断成立[3]。根据标准，可诊断为横纹肌溶解综合征。

本患者的MI-2抗体为阳性，此抗体是皮肌炎的特异性抗体，结合其特异性皮疹，皮肌炎的诊断也并无异议。皮肌炎的自身抗体和相关抗体种类较多，不同的抗体临床表现及预后均有不同，MI-2抗体分为抗Mi-2α和抗Mi-2β抗体两种亚型，其机制与临床表现的区别尚不明确，还在进一步研究中。MI-2抗体的主要表现是特异性皮疹，如cottron征、向阳疹、披肩征、“V”型征等，但肌肉受累一般较轻[4,5]。而本患者的肌肉酸痛显著，肌酸激酶较高，临床上皮肌炎患者罕见如此高的数值，但不排除是与免疫因素相关的横纹肌溶解综合征。

2.2 治疗

2.2.1 原发病治疗

相对于因过量运动、药物或食用小龙虾等无合并免疫病的横纹肌溶解综合征，治疗上，合并皮肌炎的患者需要充分治疗原发病，治疗上给予较为长期、足量的糖皮质激素，以及缓慢减量，病变严重者可予甲强龙冲击治疗，或合并丙种球蛋白（IVIg）；对于激素不敏感的患者，需及时联用免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯等。本次联合激素的环磷酰胺是一种传统免疫抑制剂，对体液免疫和细胞免疫有着较强的抑制作用，对抑制B细胞的增殖效力较强，可短期内降低机体的抗体水平及细胞因子滴度[6]。环磷酰胺对性腺有抑制作用，对男性而言，导致精子对活力下降，畸形率升高；对女性而言，易造成卵巢早衰及性激素失衡[7]。在用药时需要充分考虑患者是否有生育需求，尤其是儿童，目前有研究表明可联用中药增强生殖保护。

2.2.2 保肾治疗

在治疗过程中还应注重保肾的治疗，住院期间也对该患者的肾功能进行了密切监控，并未出现明显的肾损害。横纹肌溶解综合征是一种极易快速进展为肾衰竭的急重症，其中一部分原因是其可使骨骼肌迅速溶解，肌肉细胞受损，释放出大量的肌红蛋白，其与尿酸结合形成管型，从而导致肾小管的堵塞，甚至急性肾小管坏死[8]。因此需要及时预防或治疗横纹肌溶解综合征导致的急性肾损伤。通常采取补液以保证肾脏灌注、输注碳酸氢钠以碱化尿液、输注甘露醇以渗透性利尿等治疗手段达到护肾目的，必要时可行血液净化以清除肌红蛋白及肌酐等。肾损害的程度与预后密切相关，如肾功能恢复较好，大部分患者的预后也较好。

2.2.3 中医治疗

在祖国医学中并未发现与多发性肌炎/皮肌炎相关的中医病名，可参见于“肌痹”、“肉痹”“肉痿”、“阴阳毒”、“虚损”等疾病范畴，肌痹外因在于风寒湿邪或热毒侵袭，内因在于脾肾虚弱、肺卫不固。本患者在使用西药治疗的同时结合中药治疗，证属热毒炽盛，起始方以清营汤加减，因温热之邪陷入心营，耗伤阴液，故见舌红苔黄、脉弦细，胸闷，心慌，肢体无力；热伤血络，血不循经，溢出脉外，故见斑疹隐隐。叶天士曾说：“斑疹皆邪气外露之象。”治以清营解毒、凉血养阴，处方：金银花24g、白花蛇舌草20g、茜草20g、地榆15g、地肤子15g、丹参15g、川芎15g、当归12g、檀香9g、太子参20g、麦冬20g、甘草6g 水煎服。方中金银花、白花蛇舌草、地榆、茜草、地肤子作为君药，既有清热解毒之功，又兼具清营凉血之力；太子参、麦冬养阴益气，补养因热毒耗伤之气阴，作为君药；丹参、川芎、当归作为佐药活血，是以辅佐君药消减红斑皮疹，同时配合檀香开胸理气，以改善胸闷喘憋；甘草作为使药，调和诸药，中和君药苦寒之性，以免其碍胃。服药10余剂皮疹颜色不似入院时鲜艳，且舌苔渐薄白，舌质较淡，症状上仍胸闷、乏力，此为热势大半已去，脾肾不足、气阴两虚，前方去白花蛇舌草、茜草、地榆、地肤子此类清热凉血药，加石膏、知母清热养阴，加补中益气汤补脾益气，合“治痿独取阳明”之义，扶正与祛邪兼顾，调整后处方：金银花30g、连翘20g、牡丹皮15g、石膏20g、知母12g、白芍20g、黄芪50g、党参20g、白术20g、茯苓15g、升麻6g、柴胡12g、淫羊藿15g、丹参30g、川芎15g、红花10g、炙甘草6g 水煎服。碍于内有蓄热，暂不必大力补益，未加用药性温热之人参，恐有化燥助热之嫌。出院时清热类药物减量，黄芪已加至80g，患者重坠疲乏之感减轻明显，皮疹基本消退。