正常压力脑积水从痰饮论治

毕剑英，田财军

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东中医药大学临床学院，山东 济南）

1 正常压力脑积水

正常压力脑积水是一种脑室扩大而脑脊液压力正常的脑积水。1936年Riddoch描述了一个综合征,相似于后来Adams、Hakim所提出的正常压力性脑积水,主要是一种进行性痴呆，无头疼、呕吐、视乳头水肿,伴有脑脊液(CSF)进行性阻塞,而CSF压力不增高,分流能减轻症状。正常压力脑积水这个概念最早由Adams、Hakim在1965年提出,表现为一种三联征:步态困难、意识改变、括约肌障碍(尿失禁),伴有脑室扩张、腰穿CSF压力正常而无视乳头水肿[1]。步态障碍,是最常见的表现,从平衡困难、走路不稳、步伐缩短(但是无明显的小脑体征)、倒转向困难,并有伸展过度性强直,腱反射、巴宾斯基征,下肢痉挛性瘫痪(下肢比上肢功能障碍重),无肢体僵硬及震颤等[2]。Tedeschi等的研究发现,症状最频发的是步态异常,发生率为89%,其次是精神异常,为79%,晚期出现尿失禁,为44%[3]。智力在数周至数月之间逐渐发展和加重,开始呈现轻度的善忘,继而发生思维和动作迟钝,主动话少,表情淡漠。发展到重时,明显缄默,重度运动功能减退、意志缺失,记忆力明显减退,明显的痴呆症状。Hakim三联征应指晚期的表现。临床上根据有无明确病因分为特发性NPH和继发性NPH，特发性NPH的病因不明，继发性NPH可见于脑脊髓膜炎、蛛网膜下腔出血、外伤、颅内及脊髓内手术操作后、脑肿瘤、中脑导水管狭窄等。迄今，其发病机制尚不明确，可能是遗传因素参与、脑血管危险因素及CSF 动力障碍共同作用导致的结果[4]。目前对其病理生理还了解很少,其他疾病与它有相似性、并存性、或者是相关性。脑室扩大有脑脊液的增多(循环、吸收障碍)及压力增高的因素存在。在正常压力性脑积水发展的早期,必定有一个脑脊液增高的阶段。当升高的压力促进脑室扩大后,压力下降,扩大的脑室与颅内压力之间重新建立平衡而出现代偿状态。颅压降低致正常范围而脑室仍然维持扩大状态不缩小,形成正常压力性脑积水。如果不能代偿或者代偿不充分,即发展成高压力性脑积水。根据密闭容器内压力原理,液体对容器壁的压力F等于液体的压力P与容器壁的面积S相乘,即F= P×S。当脑室扩大而脑脊液压力下降时,脑脊液对脑室壁的压力与早期引起脑室扩大的压力不变,若脑室缩小,压力又将增加,所以,正常范围内的压力仍能使脑室维持扩张状态而不缩小,同时症状也不会消失[5]。NPH的诊断可分为3个级别 ：临床可疑、临床诊断和临床确诊。分流术后患者症状及生活质量的改善被认为是NPH诊断的金标准[6]。该病多在60岁以后发病，我国自2001年正式进入老龄化社会后，老年人口数量逐年增加，故其发病率与患病率与日俱增。虽然目前NPH没有对患者的生命构成直接威胁,但是处理不当或延误治疗会使患者的生存质量明显下降,甚至死亡,故潜在危险性不能忽视[7]。对于重度脑积水，脑脊液分流术是最为有效的一种治疗方法,首选为侧脑室一腹腔分流术,然而术后有创伤感染等一系列并发症；轻度脑积水则采用药物治疗，主要使用脱水剂、利尿剂或脑脊液分泌抑制剂等，一般疗效不显著或仅有轻度的暂时效果，不宜长期应用。总之，治疗效果差强人意。

2 正常压力脑积水从痰饮论治的探讨

2.1 脑脊液与脑积水

脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF）为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内，对脑和脊髓具有保护、支持和营养作用。CSF产生于各脑室脉络丛（plexus chorioideus）,主要是侧脑室脉络丛，其产生的量占CSF总量的95%左右。CSF经室间孔（Monro孔）进入第三脑室、中脑导水管、第四脑室，最后经第四脑室正中孔（Magendie孔）和两个侧孔（Luschka孔）流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池。大部分CSF经脑穹隆面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦（superior sagittal sinus）,小部分经脊神经根间隙吸收。成人CSF总量平均为130mL[8]。脑积水为脑脊液分泌过多或循环、吸收障碍所致。脑脊液为生理状态，脑积水为病理状态。

2.2 津液与痰饮

津液，是机体一切正常水液的总称，包括各脏腑形体官窍的内在液体及其正常的分泌物，具有滋润濡养的作用。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。痰饮，是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病症[9]。水液的输布排泄主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的活动功能。三脏之中，脾运失司，首当其冲。津液为生理状态，痰饮为病理状态。

中医学有“解颅”一症，系指婴幼儿脑积水。NPH具有神识呆滞，表情淡漠，行走不稳，尿频或尿失禁等多种临床表现，中医古籍中尚未发现任何一种病证涵盖这一系列症状。若简单从“痴呆”、“癫病”等论治，效果可想而知。《金匮要略心典》有“水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物之冒蔽也;眩者，目眩转而乍见玄黑也。”此所未全部涵盖NPH的临床症状，却可给人以启迪。《证治汇补》云:“积水不散，留而为饮。”可作为NPH从“痰饮”论治的直接证据。《景岳全书.痰饮》：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也......若痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊，饮惟停积胃肠而痰则无处不到。”《金匮要略》论痰饮病有广义与狭义之分，狭义“痰饮”指饮留胃肠；广义“痰饮”则根据饮停部位不同分为痰饮、悬饮、支饮、溢饮。痰饮为阴邪，根据其久暂轻重又可分为留饮、伏饮、微饮之别。NPH多缓慢起病并逐渐加重，有时症状可波动性加重或缓解，这与痰饮也非常相似。“百病多由痰作祟”，自然NPH也不例外。痰饮通常称为有形实邪，随气流行，无处不到，或停滞肢体经脉则四肢麻木、屈伸不利，甚则半身不遂等；或停滞下焦，影响肾与膀胱气化，则小便不利，尿频、尿失禁等；或随气上逆，蒙蔽清窍，则头晕目眩、神识呆滞、精神不振等。《临证指南医案.痰饮》邹滋九按语：“总之痰饮之作，必由元气亏乏及阴盛阳衰而起。”《证治要诀.停饮伏痰》：“病痰饮而变生诸证，不当为诸证牵掣，妄言作名，且以治饮为先，饮消则诸证自愈。”《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之。”故治疗上以“化液补虚”为主要原则，给予患者“薯蓣汤”加减。薯蓣汤即薯蓣丸改丸剂为汤剂化裁而成。

薯蓣丸，出自《金匮要略》，主治“虚劳诸不足，风气百疾”。薯蓣汤药物组成：山药30g、茯苓12g、桂枝9g、白术6g、炙甘草6g、干地黄12g、当归12g、白芍9g、川芎6g、党参9g、神曲9g、大黄豆卷12g、麦冬6g、杏仁6g、柴胡6g、桔梗9g、干姜3g、白蔹6g、防风9g。

3 验案举例

患者，马某某，女，66岁，退休，2018.06.04初诊。患者因反复头晕1年余，加重半月，曾就诊于西医院，行颅脑MR示：脑积水。腰穿脑脊液检查提示颅压正常。患者希望通过中医调理，遂来诊，刻见：患者神志清，精神可，头晕头昏，无视物旋转，无恶心呕吐，步态不稳走路前冲，记忆力下降，偶有胸闷心慌，平素纳一般，眠差，入睡困难，大便调，小便频，夜尿4-5次。舌暗，苔厚腻，脉沉弱。西医诊断：正常压力脑积水；中医诊断：脑积水，饮证。治疗上以化液补虚为主要原则，予患者薯蓣汤原方，日一剂，水煎100mL，分早晚饭后温服，7剂。2018.06.11患者复诊，自诉头晕头昏明显减轻，无胸闷心慌，走路不稳和尿频症状较前改善，记忆力方面无明显变化，纳可，眠差，入睡困难，大便调，小便频，夜尿3-4次。患者舌淡红，舌苔变薄，脉沉。既已收效，嘱患者继服，方中加酸枣仁15g,石菖蒲12g,远志12g，14剂。06.25号，患者三诊，自诉无头晕头昏，无胸闷心慌，走路可，记忆力方面较前改善，纳可，睡眠改善，大便调，夜尿1-2次。患者舌淡红，苔白，脉沉。嘱患者服用薯蓣丸3-6个月，以巩固疗效。

按：正常压力脑积水的发生伴有脑脊液增多、脑室扩大、脑实质的萎缩等一系列变化，属本虚标实之证，故治疗上当标本兼顾，又有缓急之分，急则治其表，缓则治其本。薯蓣汤为标本兼顾之剂，方中山药、党参通补脾肺肾三脏，苓、桂、术、甘“温阳化饮”，归、芎活血利水，白芍利尿，地、冬养阴，神曲健脾，干姜温肺，豆黄卷升清降浊，杏、桔一宣一肃，柴、蔹、防助药运化，配伍得当，补泻兼施、其功立显。