常克教授治疗小儿腺样体肥大经验

闫静，张冉，张鹏宇，常克

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

腺样体也称咽扁桃体，位于鼻咽部顶壁与后壁结合部，是表面凹凸不平的橘瓣状淋巴组织，在儿童2-6岁增殖旺盛，10岁左右逐渐萎縮。鼻咽部的病毒或细菌感染可直接制激腺样体增生，其邻近器官的炎症如扁桃体炎、鼻炎、鼻窦炎等反复发作，亦可刺激腺样体导致起增生肥大。腺样体肥大是儿科常见疾病，据国外文献报道，腺样体肥大在儿童中的发病率为9.9%-29.9%[1]，临床常见鼻塞，流涕，张口呼吸，打鼾等一系列症状，且易并发慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸低通气综合征，日久可导致“腺样体面容”，影响儿童的生长发育和智力发育。

1 现代医学治疗

目前临床治疗腺样体肥大以手术为主，保守治疗以吸入激素喷鼻剂为临床广泛应用，近年来有研究认为激素喷鼻剂联合孟鲁司特钠疗效更佳[2]。腺样体兼任体液免疫和细胞免疫功能，有研究认为儿童免疫系统发育尚未完善，过早切除腺样体可能引起患儿暂时性免疫缺陷。[3]但目前国际上就手术切除是否会对儿童的免疫功能造成影响还未达成一致意见，且存在术后并发症、术后复发风险，保守治疗方法更为患儿及家长接受。研究发现，肥大的腺样体组织内存在大量的糖皮质激素受体和mRNA, 鼻内激素与局部受体结合抑制淋巴细胞的活性, 降低局部炎症反应使得腺样体组织缩小[4]。

2 祖国医学认识

中医古籍中并无“腺样体”之名记载，但根据其解剖位置及生理病理特点，可属 “颃颡”，《灵枢·忧恚不言》“颃颡者，气分所泻也……人之鼻洞涕不收，颃颡不开，分气失也”，腺样体增生肥大，阻塞气道，呼吸不畅，为颃颡失利之证。根据其主要临床症状体征，当代医家认为其当属于中医“痰核”、“鼾眠”范畴。《丹溪心法·痰十三》指出:“凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也。”“鼾眠”之名首载于《诸病源候论·卷三十一》：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也……气有不和，则冲击咽喉而作声也。”认为打鼾是气机不和冲击咽喉而发声。现代医家博采众家之长，分别从化痰散瘀、通窍利咽、运脾化痰通窍、宣肺化浊等方面治疗小儿腺样体肥大，临床疗效肯定，既可防治腺样体的反复增生，又改善患儿免疫功能，减少呼吸道感染[6-11]。

3 常克教授观点

导师常克教授从事儿科临床、科研及教学工作30余载，精研中医经典，临床经验丰富，尤其擅长小儿呼吸、消化、免疫系统疾病的中医治疗，常师认为其“腺样体肥大”是由于痰凝和气滞互相为患,互为因果，自创“升降豁痰汤”，运用驱邪利气，健脾化痰法治疗小儿腺样体肥大，收效颇佳。

3.1 病因病机

3.1.1 痰凝血瘀，阻于颃颡

“脾为生痰之源”，小儿脏腑娇嫩，脾常不足，致水液运化失常，聚而成痰，加之小儿饮食不知节制，偏爱肥甘之品，宿食内积，困遏脾土，脾运失常则痰浊内生。然痰之所生，非脾一脏。“肺为水之上源”，主通调水道，小儿藩篱不固，摄身不慎，易感外邪，外邪侵袭，肺失宣降，可致水津输布失常而气滞痰凝，阻于鼻咽，日久经络气血不畅，渐成痰瘀搏结之势结聚于颃颡，遂致腺样体增生。

3.1.2 外邪侵袭，气机不利

小儿形气未充，藩篱不固，卫外不利，易感外邪。《疡科心得集》曰：“夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆心络，结聚咽喉。”风为百病之长，可夹寒、湿、燥、火等邪侵袭机体，邪气上扰气道，壅阻鼻咽脉络，气血运行不畅，壅滞之气与内生之痰胶结难解，阻于鼻咽,气道不畅，遂可导致鼻塞打鼾等症状。

3.2 临证思路

常克教授认为本病发生的根本原因在于邪稽气滞，痰凝血瘀，堵塞窍道，致使鼻咽窍道不畅，睡眠时气息出入受限，而出现鼾眠，张口呼吸，严重者可出现睡眠呼吸暂停等症状。故其治疗以祛邪利气，化痰散结为主。

吾师根据中医经典及临床经验，自拟升降豁痰汤：银花、连翘、牛蒡子、马勃、射干，陈皮、法半夏、茯苓、僵蚕、蝉蜕、苏子、香附、桃仁，此方由银翘马勃散、二陈汤、升降散三方加减化裁而成。银翘马勃散辛凉微苦, 可清热解毒利咽除湿，原治湿热之邪郁肺,化火上阻咽喉之证。吴鞠通言：“喉即肺系，其闭在气分者即阻，闭在血分者即痛也，故以轻药开之。”方中银花、连翘轻清宣散，驱邪于外。牛蒡子、射干疏风清热，利咽散结, 开气分之闭阻, 马勃解毒消肿，开血分之痹结。脾为生痰之源，朱丹溪云“治痰者，实脾土，燥脾湿是治其本也”，二陈汤为健脾燥湿代表方，其中半夏辛温性燥，功擅燥湿化痰，消痞散结，陈皮既可理气行滞，又能燥湿化痰，二者相配，既增强燥湿化痰之力，又体现治痰先理气，气顺痰自消之意。茯苓健运脾胃而淡渗利湿，使脾运得健以除生痰之源。古方升降散广为历代医家所用，常师取其升清降浊之法，取僵蚕、蝉蜕轻疏风热、开宣肺气，宣阳中之清阳；紫苏子降气消痰，降阴中之浊阴；三药合用，宣上导下，通利三焦，宣肺气而降痰浊。桃仁活血化瘀兼降肺气，香附芳香宣畅，善开气解郁，调血中之气，二药相合，气血同调。

3.3 验案举例

陈某，女，4岁3月，2019年5月14日初诊，反复呼吸道感染病史，近1年时有张口呼吸，眠中打鼾，近日感冒后上述症状加重，伴鼻塞、流涕，偶有咳嗽，无痰，纳食欠佳，夜卧不安，小便可，大便偏干，电子鼻内镜检查提示：腺样体增生，堵塞约3/5。患儿扁桃体II度肿大，咽后壁充血，舌质红，苔薄白，脉浮数，证属风热犯表，宜先解其表以治标，故予清热解表，化痰散结，处方升降豁痰汤加减：银花8g 连翘6g 牛蒡子6g 射干6g 马勃4g 法半夏6g 陈皮8g 茯苓8g 僵蚕6g 蝉蜕6g 苏子8g 板蓝根8g，免煎颗粒水冲服，每日1剂，共6剂,嘱患儿避风寒，忌生冷、油腻、辛辣食物。

2019年5月20日二诊，患儿鼻塞、流涕缓解，无咳嗽咳痰，仍有张口呼吸、打鼾，纳眠较前好转，二便可，舌淡红，苔薄白,脉数略弦。效不更方,继用上方去马勃，略减银、翘剂量，加桃仁、香附，再6剂,配合咽扁贴（山豆根、牛蒡子、蒲公英、冰片）贴敷于天突穴。

2019年5月27日三诊，患儿眠中打鼾减轻，偶有张口呼吸，纳食一般，二便可，舌淡红，苔薄白，脉略弦数，继守前方，去银花，加夏枯草、白术,配合咽扁贴，复6剂。服药后随诊，患儿打呼、张口呼吸症状较前减轻，纳眠尚可，继续予前方加减随证治之，后期合异功散、损津汤等健脾扶正之品，前后共服药两月余，患儿张口呼吸、打鼾症状明显缓解，纳眠佳。

按：患儿形气未充，藩篱不固，感受风热之邪，侵犯肺卫，上攻咽喉，清窍不利 ；热邪客肺，肺失宣降，气机不畅，邪热灼津成痰，痰凝气滞互结，阻滞于鼻咽，则气道不畅出现打呼等症状，故一诊处方予升降豁痰汤加板蓝根增强清热解毒之功；二诊患儿表邪已祛，热势稍减，以打呼、张口呼吸为主要症状，故上方去马勃，银花、连翘减量，略减清热解毒之力以防伤及脾胃，加桃仁、香附活血化瘀散结。咽扁贴是以清热解毒之品配以冰片芳香开窍，天突属任脉，深部即是气管，可谓肺之门户，有通利窍道、降痰宣肺之功。三诊患儿上述症状减轻，然表热之邪易祛，痰气瘀结难解，故再减银花，加夏枯草清热散结，白术顾护脾胃。此后痰气渐消，治疗以祛邪扶正并进，加异功散类健运脾胃，以绝生痰之源，后期酌加生津养阴之品，以防燥化伤阴。

4 讨论

肺在窍为鼻，小儿肺卫不固，藩篱失守，外邪自口鼻而入，使肺失宣降气机不畅，通调水道功能减退，水津聚而成痰，痰凝气滞结聚阻于鼻咽部。脾失健运亦可生痰，痰壅气滞，经络气血阻滞则瘀血渐生，痰气瘀互结于咽喉而成此病。故治宜祛邪利气，化痰祛瘀以散结。在本病发生发展过程中，初起多有外感，宜祛邪解表为主，兼以化痰散结；在迁延期及缓解期, 需根据病情随证治之, 但气滞、痰凝、瘀血为病理产物，健脾化痰、化瘀散结应贯穿治疗始终。当邪气将尽，则应侧重扶正，通过调补肺脾，使藩篱得固，脾运得健，气顺痰消。