食管癌术后心律失常发生的原因及防治进展

艾力牙尔·迪里下提，伊力亚尔·夏合丁，阿布拉江·卡米力

（新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

我国是世界上食管癌高发地区之一，以太行山南段的河南、河北、山西三省交界地区的发病率最高，可达32/10万。食管癌的发病男性高于女性，发病年龄多在40岁以上，以60-64岁发病率最高[1]。在食管癌根治术，术中心律失常的发生率为17.1%，其术后有37.2%的复发率[2]。术后心律失常主要包括室性早搏、偶发室早、房颤、房早和房室传导阻滞，现对其发生的原因以及防治的办法进行综述,为临床提供借鉴。

1 原因

食管癌术后并发心律失常的原因主要包括有年龄、手术及麻醉、术前合并相关疾病、疼痛、缺氧、水电解质酸碱平衡失调、心理因素等。现就此一一进行阐述。

1.1 年龄

食管癌主要发生在生命的最后几十年,国外报道其发病的平均年龄＞60岁，属于高龄老年患者[3]。老年患者在进行食管癌等胸部手术后，易发生低氧血症和心律失常[4]。在一项前瞻性观察性研究，确定了9种心脏不良事件风险的预测。这些预测因子是年龄大于65岁，体重指数大于30、急诊手术、心脏介入治疗或外科手术之前，主动充血性心力衰竭、脑血管病、高血压、手术时间＞3.8小时和外科手术中出血的管理，有低血压或心动过速的高风险患者更容易出现心脏不良事件[5]。对于老年患者来说，身体各方面情况都相对较差，其心肺储备能力减退，术后早期血液黏性明显增高，多伴有动脉粥样硬化，心血管应变能力减弱，心排量、心肌氧利用率及心肌收缩力明显降低，故易出现心律失常[6]。而且心房快速性心律失常的可诱导性和胆碱能调制是受年龄的影响，对于高龄患者来说，这就更加增加了患者出现心律失常的风险[7]。

1.2 手术及麻醉

食管癌的患者手术方式有胸腔镜食管癌根治术及开胸食管癌根治术，其手术创伤大，手术时间长，一旦术中失血过多，创面渗血渗液更多，手术创伤更大，极易引起心律失常的发生。手术致胸腔负压消失，血液动力学改变，心脏负荷加重，牵拉肺组织致通气、血流比值下降，儿茶酚胺大量释放引起血压升高，心肌缺血诱发心律失常。麻醉药物大多可直接对心肌细胞起到抑制作用，还可通过自主神经间接改变心脏及血管系统功能。例如，吸入麻醉药氟烷对β肾上腺素受体有抑制作用，使心肌对儿茶酚胺的敏感性增强，增加异位自律细胞的自律性，降低心肌室颤阈值，诱发心律失常。静脉麻醉药硫喷妥钠通过降低血压反射性引起心动过速。氯胺酮刺激交感神经引起心动过速，羟丁酸钠激活副交感神经导致心动过缓[8]。一些麻醉操作，如气管插管拔管、中心静脉穿刺等也可引起心律失常。因此，术中严密观察非常重要，一旦发生心律失常，首先消除诱因，保证氧供，必要时暂停手术。

1.3 术前合并相关疾病

患者术前合并有高血压者,根据病史长短不同,心脏也或多或少会出现一些功能或器质性的改变。这些病理改变可能在患者术中及术后，因手术的创伤及打击，以及其他因素的影响（后文已有相关叙述），易诱发心律失常的发生。术前有心律失常发作的患者，在术后心律失常发生率达33.3%[9]，食管癌患者发生心律失常与手术前合并心血管疾病有重要的相关性，原有心血管疾病的患者心脏代偿功能较差,手术刺激使心脏做功增加,耗氧增加,可致心肌缺血缺氧,缺血心肌对氧的敏感性增强,使心肌自律性发生改变，故而诱发心律失常。根据相关报道，由低血糖引起的恶性心律失常病死率增加了77%[10]。当食管癌患者合并有糖尿病时，术前12h、术中、术后禁食水及胰岛素和其他相关药物控制血糖，如控制不佳，容易造成患者出现低血糖。证据表明，低血糖能引起各种心律失常，包括室性心动过速、室性逸搏、窦性心动过缓等，反映在心电图上就是QT间期延长、校正QT间期(QTc)延长、T波低平或倒置[11]。发生低血糖时，因高胰岛素血症及β肾上腺素能受体兴奋，易造成血钾降低，而低血钾也会造成相应的心律失常，增加了心律失常的发生率[12]。

1.4 疼痛

术后术区疼痛对呼吸和排痰的影响而引起的肺部并发症,导致术后不同程度低氧血症的出现,进而诱发心律失常。另外疼痛会使患者烦躁不安,体内的儿茶酚胺、血管扩张素分泌增加,引起心律自律性和应激性增强,也容易诱发心律失常[13]。其相对温和的疼痛本身并不致心律失常的发生，而严重的疼痛则可能导致室性心律失常的发生[14]。

1.5 缺氧

食管癌手术过程中需要单肺通气进行操作，由于手术操作时间长，期间麻醉导致呼吸部分或全部抑制，从而造成缺氧，缺氧为术后引发心律失常的高危因素[15]。术后由于疼痛等原因患者不敢加深呼吸及有效咳嗽，也会使潮气量下降、呼吸肌麻痹、肺泡通气量明显降低，出现低氧血症，高浓度的二氧化碳也可以通过减慢心房传导和增加心房不应期影响心房电生理。即使回到血碳酸正常标准，而心房传导减慢仍然会存在，低氧血症和高碳酸血症相关的电生理改变与房颤有着密切的相关性[16]。

1.6 水电解质酸碱平衡失调

食管癌术后的患者都是严格禁食水，于胃肠功能恢复后，自十二指肠营养管给予营养补液。一般术后的患者前三天都是严格禁食水，期间经静脉补液，患者留置引流管及胃肠减压管，极易造成水电解质酸碱平衡失调。而液体平衡和心血管并发症有密切的关系,它反映了患者液体摄入和输出之间的平衡，食管手术后第二天累计液体平衡的量在2750±1361 mL，将增加心律失常的发生率[17]。导致低钾血症的原因很多，有钾摄人不足、排出量过多或大量应用胰岛素及葡萄糖静脉滴注等使钾子细胞外向细胞内转移，或细胞外液水潴留血钾相对降低。对低血钾的诊断不难，根据病史及临床表现，测定血钾＜3.5mmol/L，以及心电图检查出现心动过速，T波平坦，倒置，u波，S—T段下降等即可明确[18]。低钾血症容易导致恶性室性心律失常， 尤其是各种严重器质性心脏疾病及心力衰竭患者更易发生[19]。术后患者因腹胀未通气，行清洁灌肠对症处理，清洁灌肠以钡剂灌肠较为安全,但可因体液丢失而出现电解质紊乱导致心律失常。病人尤其是老年人不管有无基础心脏疾患，尤易出现上述改变，故在钡剂灌肠准备过程中须注意保持水、电解质,酸碱平衡[20]。

1.7 心理因素

食管癌术后由于术中使用气管插管，术后患者会有喉部不适感，有时还会出现痰中带血，术后留置十二指肠营养管及胃肠减压管，会有持续的咽部异物感。术后常规给与患者心电监护及指脉氧监测，患者活动严重受限，加之留置的胸腔闭式引流管，静脉通道等，术后管道较多,病人会有不同程度的紧张和恐惧等负面情绪。心脏与大脑之间存在一个复杂的动态的相互作用，特别是在负面情绪的设定中。压力、愤怒、抑郁等都被证明对心律影响显著。消极的情感不仅导致冠状动脉缺血，血小板活化，血管收缩，血流动力学改变和儿茶酚胺的释放，也对心房电指数和心室效果显著[21]。压力、愤怒、抑郁等负面情绪不仅可以引发室性心律失常，而且也可以引发房性心律失常，以及触发房颤的产生[22]。食管癌的患者虽然大多数家属会对病人隐瞒病情，但由于术前的临床症状及身体状况，患者对疾病会有或多或少的认识，术后对于手术的治疗过程及手术的结果不知晓，加重其焦虑、紧张和恐惧心理，也易诱发或加重心血管并发症。焦虑、抑郁导致睡眠差的作用机制可能是：焦虑、抑郁情绪障碍可减少快波睡眠、延长患者快波睡眠的潜伏期，使得快波睡眠的反应性降低，增加了慢波睡眠，从而降低睡眠质量，引起睡眠障碍。又因老年人耐受睡眠-醒觉各阶段转变的能力差，加上受到心理应激因素的影响，因而老年人睡眠易受多因素影响而使得质量下降，产生睡眠障碍[23]。睡眠障碍又能够激活患者人体的应激系统，长此以往易发生躯体疾病，使得心律失常加重；反之，心律失常又可对患者焦虑、抑郁等负性情绪变化产生影响。心律失常伴抑郁、焦虑以及抑郁焦虑共病等负性情绪时，自主神经调节心脏的障碍更为严重，交感活性增高或者是迷走活性降低，心脏迷走神经的控制处于一个较低地水平，延长QT问期、加快心率，自主神经对恶性心律失常的抵抗防卫能力降低，易引起恶性室性心律失常[24]。心律失常与心理学方面的情绪因素有着极其密切的关系。精神紧张、恐惧、激动、亢奋、思虑焦躁、忧伤、悲观绝望、神经衰弱等均可导致心律失常。睡眠障碍、过度疲劳常为心律失常的诱发因素，大量临床观察证明，心理因素对心律失常的影响是十分明显的特别是在没有心脏疾患时，可引起窦性心动过速、过缓，阵发性房性心动过速，交界性心动过速，以及房性期前收缩和室性期前收缩。因此，在治疗心律失常给予药物的同时，重视心理疗法，通过临床观察是很有必要的[25]。

2 防治方法及诊疗措施

现就其阐述的心律失常发生的原因，进行相应的防治。

2.1 年龄

对于老年患者来说，身体各方面情况都相对较差。老年患者的心肺储备能力减退。食管癌术后应给予持续心电监护及指脉氧监测，一级护理，密切关注患者病情变化，积极处理。对于老年患者术后应及时调整补液量，以免术后补液过多过快，加重心脏负荷。积极改善心肺功能、补充电解质、保持引流通畅、吸氧、疼痛护理、心电监护、保持出入量平衡等积极有效的护理干预，可以明显减轻患者的心律失常发生率[26]。

2.2 手术及麻醉

术前尽可能消除患者的紧张情绪，避免应用能诱发心律失常的药物；对应用利尿剂引起电解质紊乱者应予纠正；术中要遵循老年人的麻醉特点，在做双腔支气管插管及深静泳穿刺时，均需动作更轻柔，尽可能避免或减轻因咽喉刺激及深静脉置管过深所致的心律失常，严格把握老年人麻醉用药原则，在麻醉中给各种药物的剂量、浓度均应慎重考虑，控制麻醉深度，充分给氧；尽量减少手术时间及术中单肺通气时间，避免缺氧和(或)二氧化碳蓄积[27]。在全身麻醉中肺通气的给氧可以给予纯氧气通气，只要坚持一定的标准，纯氧气通气是无害的。它使麻醉更简单，更安全，可以减少术后缺氧和手术部位感染[28]。传导阻滞多发生于器质性心脏病患者，在麻醉时，I度房室阻滞不影响血流动力学，Ⅱ度l型多为良性，对于Ⅱ度2型及III度阻滞者属严重心律失常，有心搏骤停的危险，应及时处理，常需安起搏器。对于右束支合并左前半支阻滞或左束支完全阻滞可发展成为完全房室阻滞，麻醉期随时有发生心律停止的危险，为安全考虑亦应安放起搏器。对于潜在恶性心律失常包括频发性、多源性，但非持续性的室性期前收缩。即所谓警告性心律失常(室性早搏＞5 bpm，多源性、室性心动过速，RonT现象)，多见于冠心病，尤其先前有心肌梗死和心肌病者，为麻醉手术期间室颤的先兆，应采用利多卡因给予控制。麻醉期间出现室性心律失常与心肌耗氧量增加或心肌供血不足有关，可根据不同诱因及时进行处理，如不能恢复可给药物治疗，偶发室早不需治疗，因手术刺激引起者，在停止刺激后即可恢复。药物治疗无效者，应行直流电复律(200-300J)或心室调搏。扭转性室速对利多卡因无效时，予以异丙肾上腺素使心率增至150～160bpm，可使其消除或采用心室调搏[29]。

2.3 术前合并相关疾病

患者术前合并心血管疾病者,根据病史长短不同,心脏也或多或少会出现一些功能或器质性的改变。术后因创伤、应激、补液等造成患者血压增高及控制不佳，以及诱发心律失常。术后应常规给予相关心血管疾病对应治疗。急性术后高血压者，经综合考虑药物的疗效和安全性，静脉注射乌拉地尔比舌下含服硝苯地平和微量泵人硝酸甘油更适合急性术后高血压的治疗[30]。对于非急性高血压者可采用β受体阻滞剂结合钙拮抗剂（即给予美托洛尔结合非洛地平）治疗高血压，其总有效率高，症状改善显著，脉压及血压的降压幅更快，临床疗效更好[31]。控制患者静脉补液量，积极调整，防止肺水肿等其他并发症；术后患者可因疼痛引起继发性高血压，积极给予患者镇痛治疗；维持患者正常的血氧饱和度，给予患者鼻塞吸氧等对症治疗，可有效防止心律失常的发生。对于食管癌伴糖尿病的患者，应①做好心理护理，提高病人依从性；②提高护理人员素质，加强健康教育；③用药指导；④定期监测；⑤增强自我保护意识[32]。对于糖尿病患者，术前12h、术中、术后需禁食水，因积极补充患者葡萄糖含量及胰岛素治疗，动态监测患者血糖，还因积极补钾，防止低血糖并发低钾的发生。

2.4 疼痛

术后患者因术区疼痛，可引起继发性高血压；术后伤口疼痛对呼吸和排痰的影响而引起肺部并发症，引起低氧血症；术后疼痛引起患者烦躁不安等情绪，都可引发心律失常的发生。术后疼痛可导致患者自主神经活动异常，血中苯酚胺升高，表现为心动过速、血压升高、心律失常，甚至心跳骤停、呼吸增快、恶心、呕吐、出汗等。同时由于致痛和炎性介质的异常释放，既可加重原发病灶的缺血、缺氧和水肿，又可引起机体内激素和酶系统代谢异常，蛋白质合成缓慢、分解加速，不利于伤口愈合。因此对患者术后疼痛的临床处理尤为重要。按照国际三阶梯止痛原则，结合患者病情使用止痛药物。对于轻度疼痛可用非阿片类止痛药，它主要包括非甾体抗炎药，例如阿司匹林、布洛芬、苯氧苯丙酸、萘普生等；对于中度疼痛的患者可选择弱阿片类药物，例如可待因、奇曼丁、双克因（酒石酸二氢可待因控释片）等；对于重度疼痛的患者应选择强阿片类药物，例如吗啡。对中、重度疼痛，最好使用两种以上止痛药物，通过将多种镇痛药多种途径联合应用，会产生相加或协同作用，既可加强镇痛效果，又可减少各种药的用量，减少副作用的发生。在使用止痛药的过程中，应根据病人的个体情况，合理使用止痛药物[33]。此外可对疼痛极敏感的患者使用多模式镇痛治疗，即帕瑞昔布联合胸段硬膜外镇痛，多模式镇痛可以减少术后疼痛综合症24.3%的发病率，以及缓解患者术后两个月内出现的日常生活活动受限、焦虑、抑郁和睡眠障碍[34]。初此之外还有相关学者报道，有些患者术前就会有疼痛发生，利用术前阿片类药物治疗，可能会提高术后疼痛的管理[35]。

2.5 缺氧

术后因疼痛、肺部并发症出现低氧血症，低氧血症可使颈动脉和主动脉化学感受器传入冲动增加,增强心脏交感神经的兴奋性,儿茶酚胺释放增多而引起心律失常。对于术后缺氧患者，积极分析其病因，给予对症治疗。术后因疼痛，其抑制呼吸者，可给予相关药物镇痛治疗。因肺部并发症引起缺氧者，术前措施：(1)戒烟:对吸烟者要劝其戒烟,停止吸烟1～2周后方可手术,以减少术后呼吸道感染的机会。(2)呼吸训练和呼吸肌训练:指导患者做好呼吸功能训练:①腹式呼吸;②深呼吸。围手术期积极的物理治疗可有效预防术后呼吸道并发症及减少住院天数[36]。(3)积极治疗呼吸系统原有疾病,合理应用有效足量的抗生素,用α-糜蛋白酶雾化吸入以稀释痰液。(4)营养支持、纠正贫血和低蛋白血症,防止左心衰竭。(5)改善原有肺部疾病的不良状况。术中措施：(1)选用术后疼痛轻的切口和简洁实用的术式,缩短麻醉和手术时间。(2)采用对肺功能损害小的麻醉方法及药物, 维持稍大潮气量通气(8～10mL/kg),至少给予每小时1次过度通气,以防肺泡萎陷。 (3)正确掌握输液量,防止补液过多,尤其是晶体液。(4)细心处理负压静脉,如颅内静脉和甲状腺下静脉,预防空气栓塞。(5)需长期留置胃管减压者,宁可改作胃造口,以免影响咳嗽、咯痰。(6)处理骨折应轻柔,以防脂肪栓塞。术后措施：(1)体位护理:在病情允许的情况下采取半卧位,以有利呼吸运动,并鼓励患者咳嗽排痰。(2)充分镇痛。(3)指导呼吸:患者麻醉清醒后给予呼吸指导,每隔2h进行深呼吸10～20次,平卧位时加强腹式呼吸,直到术后48～72h拔除胸腔引流管为止。(4)协助排痰:用食指和中指按压患者胸骨切迹上方的气管,以刺激痰液咳出。(5)湿化呼吸道:使用高频雾化吸入,每日2～3次,持续1周。(6)适时吸痰:对痰多而粘稠,咳痰无力者,采用鼻导管吸痰,必要时用纤维支气管镜吸痰。(7)早期运动训练:早期活动可预防坠积性肺炎及下肢静脉血栓形成。(8)治疗:①纤维支气管镜: 对肺不张患者应立即经纤维支气管镜吸引冲洗,直至分泌物吸净及肺复张,继发感染亦可望较快吸收;②抗生素:对抗生素的使用应以早期、短程、适当增大剂量、有针对性及联合用药为原则;③机械通气:已有急性呼吸衰竭的通气相关性肺炎(VAP)的患者,应防止二氧化碳潴留, 为有效控制感染创造条件[37]。

2.6 水电解质酸碱平衡失调

食管癌术后因严格禁食水，静脉补液等，易造成水电解质酸碱平衡失调，从而引起心律失常。术后应动态监测血常规、电解质、肝肾功能等血液指标，积极调整静脉液体配比。补充电解质、维生素等营养支持，防止因水电解质酸碱平衡失调引起的心律失常。全静脉补液极易造成低钾，治疗方案：①积极治疗原发疾病；②寻找并及时处理发生低钾血症的常见原因；③在使用利尿剂治疗心力衰竭、水钠潴留等疾病时应注意排钾及保钾利尿剂联合应用，即使血清钾正常也要考虑到细胞内缺钾的可能，及时口服补钾；④β阻断剂能抑制心力衰竭时神经体液激活，减少“交感风暴”，降低恶性室性心律失常的病死率，在无禁忌证时应及时应用；⑤当血钾＜2.5 mmol/L时，应在室性心律失常发生之前超常规静脉缓慢推注10%氯化钾10～20 mL；⑥严重心力衰竭，尤其是EF值低于40%者血钾应控制在4.0 mmol/L以上；⑦心电图出现低T波、Q-T间期延长及U波出现等特殊改变是快速诊断低钾血症的重要方法；⑧所有出现低钾血症者均应持续心电监护，床旁备用心电图机及除颤仪，严密观察，发现短期内出现的频发室早就及时处理而不必要到出现严重的血流动力学障碍后才进行抢救；⑨勤查电解质以及时掌握电解质失衡情况[38]。手术的患者容易出现液体平衡失调，PFB（positive fluid balance）它反映了患者液体摄入和输出之间的平衡。食管癌术后的病人其PFB（positive fluid balance）＞2000毫升的患者心血管并发症的发生率显著高于PFB≤2000毫升的患者，而且PFB＞2000毫升是心血管并发症的独立危险因素，有2.2的风险率。在食管手术麻醉管理中使用正确的术前血液、血液制品的制备和使用适当的血流动力学监测应是主要策略。积极有效的动态监测及纠正策略，将明显改善患者术后心律失常的发生率[39]。对于老年患者，术前清洁灌肠及术后因长时间无排气、腹胀等行治疗性灌肠时须注意保持水、电解质,酸碱平衡，防止因清洁灌肠引起电解质紊乱而导致心律失常的发生。

2.7 心理因素

食管癌术后的患者由于相关原因容易出现精神紧张、恐惧、思虑焦躁、忧伤、悲观绝望、神经衰弱等，因此在常规治疗上给予患者心理干预。心理干预是医务人员根据心理学理论，在医疗过程中通过人际交往，以行动来影响和改变病人的心理状态和行为，促进病人采用康复的方法和手段。根据病人存在的不同心理问题进行针对性的心理疏导，同时给予病人情感上的支持与鼓励[40]。食管癌术后的病人，应积极进行心理疏导，告知患者及家属术后应注意的相关事项及相应治疗措施，请心理医学科协助治疗，让患者保持积极乐观的心理态度，增加患者的依从性，让患者以最好的状态进行后续治疗。如出现心律失常，积极使用抗心律失常药物治疗，积极抗心律失常药物治疗失败，可以给予帕罗西汀，帕罗西汀能够调节迷走神经在中脑水平的张力以及抑制血管迷走神经反射从而终止房颤，从而减少耐药的阵发性房颤[41]。