基于《内经》病机理论探讨骨痈疽的证治思路

任锡禄，窦志芳

（1.山西中医药大学附属医院，山西太原030024； 2.山西中医药大学，山西晋中030619）

骨痈疽是由化脓性细菌侵入骨、关节，进而引起感染的骨、关节病变。虽然不会危及生命，但预后较差，容易遗留功能障碍，导致残疾。中医药在长期的医疗实践中积累了丰富的经验，取得一定的成就。

1 “诸痛痒疮，皆属于心”理论内涵

1.1 生理上的涵义

“诸痛痒疮，皆属于心”出自《素问·至真要大论》，为《内经》“病机十九条”之一。张介宾《类经·疾病类》注释指出：“热甚则疮痛，热微则疮痒，心属火，其热化，故疮疡皆属于心也。”吴谦指出：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝。”刘元素则直接指出本条应为“诸痛痒疮，皆属于心火”，更加强调了心火在痛痒疮类疾病中的重要性。

《素问·痿论》指出：“心主身之血脉”，《素问·脉要精微论》指出：“夫脉者，血之府也”，心主血脉，在五行属火，具有火之特性。心与血脉密切相连，与全身血液的运行正常与否有关，血液正常运行离不开心气的推动。痈疽的发生与血液运行失常有关，《灵枢·痈疽》：“寒邪客于经脉之中，则血泣，血泣不通，不通则卫气归之，故痈肿。”由于血液运行失常，气血凝滞而生痈疽。

1.2 心理上的涵义

对于“诸痛痒疮，皆属于心”，大多数医家从心主血脉的生理功能上进行理解，而王冰则从心理学角度进行了阐释，指出：“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生，痛痒疮疡，生于心也。”中医学理论认为，心主神志，《素问·灵兰秘典论》有“心者，君主之官，神明出焉”，《素问·六节藏象论》提出“心者，生之本，神之变也”。广义之神指人的精神意识思维活动，“心之官则思”，人的精神意识思维活动，虽可分属于五脏，但主要归属于心主神明的生理功能。《灵枢·本神》有曰：“心有所忆谓之意；意之所存谓之志；因志而存变谓之思；因思而远慕谓之虑。”在中医学理论中，心不仅主血，亦主宰人的精神意识思维活动。心主血脉和心藏神分别体现了心的生理功能和心理活动。痛痒疮这些症状是人体的一种自我感觉症状，与人的精神意识有关，受心神之主宰。

2 从“心”阐释骨痈疽的病机

骨痈疽相当于现代医学急性骨髓炎和慢性骨髓炎，临床表现为疼痛、局部发痒及生疮等症状，其病机和治疗与心有着密切关系。

2.1 痛与心

疼痛是骨痈疽的常见症状，有的患者疼痛难忍。痛是机体受到刺激后产生一种反应，是一种自自觉症状，一种机体保护性反应，也是临床治疗的重要指征。《说文解字》认为：痛，病也。从疒，甬声，形声。疒，顾名思义，与疾病有关。从甬，本意为道路堵塞，即因瘀阻不通而产生痛的感觉。痛虽然在一定程度上可以反映出病情的轻重、病势的缓急，但痛的感觉更取决于人体对疾病的反应性和耐受性。

关于疼痛的病因，中医认为“不通则痛，通者不痛，痛者不通”，其原因主要有“不通则痛”和“不荣则痛”。

“不通则痛”指局部经脉不通，气血闭阻不通而疼痛。心主血脉，具有推动和维持血液在脉中运行不休的作用，心气虚，推动无力，导致血行迟滞，脉络瘀阻，不通则痛；“血得热则行，得寒则凝”，热毒炽盛，将迫血妄行，使血溢于脉外而成为瘀血，瘀血阻滞经络，经络不通故痛；感受寒邪，寒邪凝滞血脉，血得寒则凝，气血运行受阻而瘀，不通故痛。《外科启玄》曰：“凡疮疡，皆由五脏和六腑壅滞，则令经脉不通而生焉。”

“不荣则痛”指因机体营卫气血津液亏损，或者脏腑功能失养而发生的疼痛。荣含有温煦、濡润、荣养、舒畅之意。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”营气依附于血，并借心气的推动而在人体脉中环流不息，发挥其营养周身百骸的作用。如大病久病、年老体弱或失血过多；或饮食不节损伤脾胃，气血化源不足；或劳累过度气血暗耗；或外感伤寒发汗过多，都可影响血的濡养功能。《素问·举痛论》指出：“脉泣则血虚，血虚则痛”；《医宗金鉴》则提出“伤损之证，血虚作痛”“血主濡之”。《素问·举痛论》有“血虚则痛”一说。气衰血少，筋骨得不到荣养而生疼痛。“血和则……筋骨劲强，关节清利矣”，血虚不能濡养筋骨则筋骨疼痛。由此可见，“不通”与“不荣”均与心有关，由心所主。

2.2 痒与心

痒也是一种自觉症状。“痒”，《说文解字》中解释为：“痒，疡也。”疮痒，即疮疡，包括痈疽、疔、疖、丹毒等。痛和痒为疮疡的重要症状。痒最早描述见于《灵枢·刺节真邪论》，其中有“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒”。赵淑敏［1］认为痒与痛无本质的区别，只是程度的不同，其明确提出：“热甚则疮疼，热微则疮痒”。痒与痛不一定同时存在，在皮肤感觉低下区，疼痛刺激可导致痒，而在感觉过敏区，痛的阈下刺激也可引起痒。瘙痒病机主为风、湿、热、虫等病邪客于皮肤肌表，导致局部皮肤气血不和，或者血虚生燥，阻于皮肤之间，局部皮肤失于濡养。《诸病源候论·风痉痒候》认为“痒由游风在于皮肤”所致。《金匮要略·水气病脉证并治》认为：“……风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风。”朱丹溪则认为痒为虚证，由血虚不能濡养所致，其明确提出“诸痒为虚，血不荣肌肤，所以痒也”。总之，无论哪种导致痒，其病机均为气血失和、营卫失调，而气血营卫均由心所主，与心有关，因此可以认为诸痒皆归属于心。对此，张介宾则明确提出：“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”

现代医学也认为，痒是皮肤、黏膜的一种特殊感觉，常伴有搔抓反应，身体不同部位对瘙痒的敏感程度不同，外耳道、鼻黏膜、外阴部等处较为敏感［1］。机械性刺激、电刺激……及炎症反应以及机体代谢异常均可引起瘙痒。此外，亦研究发现，瘙痒是主观感受，是身体整体或者局部的一种感受。其不仅与躯体受到有害刺激有关，也与心理情绪（包括焦虑、愤怒、抑郁等）有关［2］。心神稳定者容易耐痒，心神易动者不耐痒。这与中医心主神明的理论相通，中医学认为与自我感觉有关的痒痛之类症状，与心神有关。而神由心所主，与血相关。《素问·八正神明论》有“血气者，人之神也”。神客于气血，气血不至则神亦不至，神不至，则不觉痒痛。此外，如果气血不能荣养皮肤，则神不至，神不至则肌肤肢体麻木不仁，不觉痛痒。

2.3 疮与心

“疮”是一种病症名，含义较广，泛指一切外科感染性疾病，不专指某一特定疾病。既可指如痈、疽、疔、疖、痤、痱、疹等皮肤疾患，也可指如黄水疮、疔疮、冻疮、臁疮等外科疾患。《类症治裁》指出：“疮者，痈疽之总名也。”《外科启玄》认为：“疮之一字所包括者广矣，夫疮疡者，疮之总名也，肌肉腐坏痛痒，苦楚伤烂而成，故名曰疮也。”疮痈的病机不外热毒炽盛、瘀血阻络和阴寒凝滞三端，而三者均与心有关。心主血脉，心气虚，气血运行不畅，瘀血阻络，郁久化热而生疮病，正像《灵枢·痈疽》所言：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行故热，大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓……故命曰痈。”张景岳指出：“凡疮疡之患，无非血气壅滞，营卫稽留所致。气血营卫周而复始……内营五脏六腑，外濡四肢百赅，依靠心气的推动。心属火主血脉，若心火炽盛，营热肉腐可发为疮。”若心阳虚衰，寒凝血脉同样可发为疮，《外科正宗》云：“诸疽白隐者，乃气血虚寒，凝滞所致。”可见，不论何种原因，最终均导致血脉瘀滞，营卫气血壅遏不行，郁积化热，腐肉败血。而心主血脉，心主神志，痛痒均属于自觉症状，因此，无论是疮证之痛痒，还是其他痛痒证，均由心之神明感知。因此，在临证中，疮疡病必须护心，以防毒邪内攻脏腑，扰动心神，出现神明之乱而为走黄、内陷之证。

3 从“心”论治骨痈疽

骨痈疽又称“附骨疽”“阴疽”，相当于现代的急、慢性骨髓炎，临床上表现为全身症状较轻，局部有红、肿、热、痛、痒等临床表现，病理表现以骨质破坏、死骨、窦道形成，同时伴骨质硬化及包壳形成为特点，是中西医骨伤科顽症之一［3］，被喻为“第二癌症”。由于慢性骨髓炎病程长，经久不愈，且易反复发作，故为骨科疾病中的一个难题。本病多为化脓性细菌引起的骨膜、骨质和骨髓的慢性炎症，病程漫长，且易反复发作。漫长的病程及复杂的病情，加重了术后感染和复发率的风险，治疗起来非常困难［4-5］。基于以上分析，骨痈疽的症状与心有着密切关系，因此，从心论治骨痈疽对于治疗本病有着极其重要的意义。

3.1 养血活血以通利血脉

骨痈疽虽然病位在骨，但其疼痛、瘙痒等临床表现与心有着密切关系。心在五行属火，心主血脉，血行脉中，火毒炽盛，可使“营气不从，逆于肉理”而变生痈肿，而疼痛难忍。张介宾认为“热甚则疮痛，热微则疮痒，心属炎，其热化，故疮疡皆属于心也。”心主血属营，脾胃为气血生化之源，心主血脉，脾气健运则气血生化有源，而心有所主，血有所养。《素问·生气通天论》有云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”“骨正筋柔，腠理以密，如是则骨气以精”。因此，补气即是补阳，肺脾之气足，则能助气血化生而养筋，筋脉得养则骨正而筋柔，慢性骨髓炎得以痊愈。从卫气营血角度进行辨证，慢性骨髓炎发展到中后期多表现为热入营血之证，叶天士创“入血直须凉血散血”的治疗大法，治疗热入营血。因此本病治疗时常配伍运用入心经且具有凉血散血的药物，诸如川芎、赤芍等，而现代研究表明川芎可以抑制血小板凝集，改善循环障碍引起的炎性渗出及组织水肿［6］。赤芍可以改良滑骨细胞的分泌和代谢，抑制其非正常增殖［7］。

3.2 清心泻火以解毒

火毒是多种外科疾病发生的主要原因，如火毒流窜附着于四肢长管骨，可形成附骨疽。由于心火过炽，或者里热内蕴，化湿生热而成脓化腐，成骨痈疽。因此在治疗时应清心泻火为主，常用的药物有银花、野菊花、连翘、蒲公英、紫花地丁等，均入心而具有清心泻火的作用，对于骨痈疽急性发作期有很好的作用。如连翘，味苦、微辛，性寒，归心肺及小肠经，能够疏散风热、清热散结、消痈散结，为疮家圣药。《本经》云连翘“乃少阴心经，厥阴包络、气分主药也。诸痛痒疮疡，皆属心火，故为十二经疮家圣药。因此多配伍运用清火解毒的连翘，作为治“疮”的主要药物。《外科真诠》指出：“纯阳之毒，高肿焮痛，来势暴急，治以清解热毒为主，初起当内服加减消毒散（连翘、银花、蒲公英、玄参、赤芍、甘草。”可见，清心泻火以解毒疮痈在治疗慢性骨髓炎起重要作用。

3.3 宁心安神以定痛止痒

骨痈疽病人有不同程度的痛痒感，疼痛和瘙痒为主观感受，这些症状对于病人的心理活动和精神活动均能造成极大的困扰，严重者可以导致抑郁、烦躁、失眠等病，而这些疾病反过来又可加重骨痈疽的复发，因此治疗时应在辨证的基础上，配合运用宁心安神重镇安神一类的药物。

总之，作为骨科的常见病和多发病。目前，多数医家认为慢性骨髓炎其发病原因为火毒、湿热、血瘀等侵袭营血，导致气滞血瘀，不通则痛，而出现局部肿胀、疼痛、溃烂流脓等症状。在《内经》“诸痛痒疮，皆属于心”的总病机指导下，从生理上可以看出痛、痒、疮与心、与骨痈疽有着密切关系，在治疗上从心入手配伍运用养血活血、清心泻火和宁心安神等药物治疗骨痈疽，对于提高本病的临床治愈率有重要意义。