周忠明治疗多囊卵巢综合征所致不孕的经验

2020-12-27周晓庆

世界最新医学信息文摘 2020年60期

关键词：菟丝子川芎卵泡

周晓庆

(湖北中医药大学第一临床学院，湖北武汉)

0 引言

多囊卵巢综合征(PCOS)是以慢性无排卵、高雄激素血症为特征的内分泌及代谢异常症候群，多发生于育龄妇女，临床上常表现为月经异常，毛发增多等，其中有55%～75%的患者因卵泡发育异常而造成不孕[1]。

周忠明教授，系全国名老中医姜惠中工作室负责人，湖北省中医院妇产科主任，擅长运用中西医结合治疗各种原因所致的不孕。对于多囊卵巢综合征所致不孕的患者，周教授采用中西医结合分阶段治疗的方法可提高患者的排卵率和妊娠率。

1 病因病机

《素问·上古天真论》曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，子宫必须在肾气充盛，天癸到来，任脉冲盛，脏腑气血调和的情况下才能发挥他的正常作用。又有《素问·奇病论》云：“胞络者系于肾”，说明子宫功能正常发挥与否与肾息息相关，周主任认为多囊卵巢综合征所致的不予多与肾虚血淤有关，肾阳虚衰，不能温暖胞宫，则不能摄精成孕，血液运行障碍，冲任气血不通，则阻碍卵子排出，发为不孕。

2 治疗大法

2.1 中西医结合治疗

PCOS目前的发病机制尚未完全明确，但胰岛素抵抗/高胰岛素血症及高雄激素血症是其非常关键的两大病理核心，当雄性激素过高时，卵巢对FSH的敏感性降低，影响优势卵泡的形成，继而造成稀发排卵或无排卵。当体内雄性激素水平过高时，促排卵往往疗效不佳。所以对于高雄激素的患者，周主任往往先予达英-35口服1-3个月，待雄性激素降至正常，再予促排卵治疗。在促排卵治疗过程中，周教授根据卵泡发育的不同阶段，给予对应的治疗。

卵泡生长期：月经第5-9天，此时，月经刚净，血海空虚，治疗以补肾养阴为主，以桑寄生、续断为君，补益肝肾，增强卵泡的发育和子宫内膜的生长，同时配合氯米芬/来曲唑；排卵期：月经第10-14天，此期，卵泡渐渐发育成熟，胞宫内处于阴阳交互之际，治疗以活血为主，以川芎、羌活为君，川芎入肝而辛温，活血舒筋，羌活燥湿平风，兼之气雄，可以散血，在此期，间隔1-2天行B超下卵泡监测，并且指导患者间隔一天同房一次，如卵巢包膜过厚，则加用HMG+地塞米松，促进卵泡的排出；黄体期：当B超显示卵泡排出后则进入黄体期，此期重点为加强黄体功能，为受孕或者下一次月经来潮打下基础，治疗以补肾助阳、益精养血为主，以菟丝子、补骨脂为君，补阳益阴，如若受孕，也可稳固胎元。

2.2 针灸治疗

《丹溪心法》曰：“若是肥盛妇人，禀受甚浓，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”，PCOS的患者由于代谢常常受到影响，多数体型肥胖，脾虚生痰湿，湿邪又影响脾气运行，使得气机更为不畅，进而导致胞脉受阻，不能摄精成孕，研究表明，仅仅减掉5%的体质量就会增加排卵的频率，增加怀孕的机会，提高荷尔蒙水平[2]，而针灸能通过抑制食欲、改善胰岛素抵抗、增强免疫能力、降低血清瘦素、降低PPAR-γ的表达及调整肠道菌群来减轻体质量[3]，对于肥胖的患者，周主任常常配合针灸治疗，针灸取穴以关元、大赫、归来、卵巢、肾俞为主穴，根据患者情况辩证加减，夹电针留针30分钟，除外月经期每周进行2-3次。

2.3 心理及行为调整

研究表明情志因素在多囊卵巢综合征发生发展的过程中起着重要的作用，长期焦虑等情绪直接影响性激素的合成与释放，对月经、排卵、妊娠等都有负向影响[4]。周主任在面对患者，十分有耐心，常常叮嘱患者要平常心，多参加社交活动，转移注意力，对于肥胖类型的患者，告诉他们要遵循“管住嘴、迈开腿”六字方针，改变饮食结构，增加蛋白质类摄入，减少碳水化合物摄入，配合每天至少30分钟的有氧运动。

3 验案一则

陈某，女，26岁，2018年2月13日初诊。主诉：月经不规律两年余。LMP：2018年12月，具体日期不详，13岁第一次月经来潮，平素周期28-60余天，经期3-5天，量中，色黯，痛经(+)。已婚，未避孕1年未孕。自诉有多囊病史，现有生育意愿。刻下症：体型偏胖，腰酸乏力、纳眠可、二便调，舌淡红、苔薄白，舌下络脉迂曲。辅助检查：B超示：双侧卵巢呈多囊样改变。中医诊断：不孕症—肾虚血淤证。西医诊断：(1)PCOS；(2)不孕症。处理：(1)醋酸甲羟孕酮片 4mg Tid服用5天；(2)中药方：川芎15g、益母草10g、当归10g、桑寄生15g、丹参10g、羌活6g、5剂。

二诊：2018年3月7日，lmp：2018年2月27日，查B超下卵泡监测示：子宫内膜厚1.0cm，右侧卵巢可见一1.7cm×1.6cm的卵泡。刻下症：腰酸乏力好转，余未诉特殊不适。舌淡红，苔薄白，脉弦细。处置：(1)茯苓15g、姜半夏10g、陈皮6g、苍术15g、香附10g、枳壳10g、白芥子15g、菟丝子15g、杜仲15g、火麻仁15g、肉苁蓉10g。(2)每隔一日行B超下卵泡检测，2018年3月12日，右侧卵巢可见一1.8cm×2.1cm的卵泡，处理：注射用尿促卵泡素75iu+2mL溶媒、注射用尿促性素0.9%Nacl注射液2mL+HMG75iu，肌肉注射。

三诊：患者诉月经尚未来潮，查血HCG(-)，睾酮50.3ng/mL。处置：(1)当归10g、盐杜仲10g、菟丝子15g、肉苁蓉15g、川芎20g、茜草10g、桂枝10g、车前子、10g薏苡仁10g、丹参20g，10剂；(2)炔雌醇环丙孕酮片qd 21天；(3)嘱患者调整饮食结构，每天进行至少30分钟的体育锻炼。

四诊：2019年8月31日。患者因个人私事，中途中断治疗，在家通过饮食、锻炼减重4.3kg。LMP：2018年7月26日，量中，色红，质稠，痛经(-)。舌淡红，苔薄白，脉弦细。余未诉特殊不适。处置：枸橼酸氯米芬50mg qd连续服用5天，配合中药方：鹿角霜15g、续断15g、丹参10g、菟丝子15g、当归10g、白术10g，5剂。

五诊：2018年9月5日，查B超下卵泡监测示：子宫内膜厚1.0cm，右侧卵巢可见一1.8 cm×1.9cm的卵泡，子宫内膜厚1.1cm。舌淡红，苔薄白，脉弦细。处置：地塞米松磷酸钠注射液2mL(1mL：5mg×10支/盒)、注射用绒促性素8000单位(2000单位×10支/盒)+0.9%氯化钠注射液2mL(10mL：90mg/支)，配合中药方川芎15g、羌活15g、茯苓15g、白术15g、香附10g、菟丝子15g、杜仲15g、火麻仁15g、肉苁蓉10g。7剂。

六诊：2018年9月24日，停经50余天，在家自测尿HCG阳性，查子宫及其附件彩超：宫内早孕，血HCG 504.6mIU/mL，E2 520.89 pg/mL，P 25.99ng/mL，给予党参15g、黄芪20g、菟丝子15g、续断15g、槲寄生15g、女贞子15g、生白术10g，黄体酮注射液 40mg qd 7天，每周按时复查孕酮、血HCG，并坚持服用中药方。

按：多囊卵巢综合征的患者月经常不规则，排卵障碍，因此在治疗过程中，周主任采用中西医结合的方法，借助B超下卵泡监测，帮助患者完成月经来潮、卵泡发育、排卵、受精的整个过程，最终成功受孕。