刍议“脾阴虚”与单纯性肥胖

邓家肴，李世杰，吕尚斌

(1.成都中医药大学，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都)

0 引言

单纯性肥胖是指人体摄入的热量超过其消耗的热量，导致脂肪成分在体内积累过多而形成的一种疾病。肥胖病不仅影响外形的美观，更会对健康产生极大的危害，单纯性肥胖与高血压、血脂异常、Ⅱ型糖尿病、冠心病、脑卒中、多发性骨关节病，甚至部分癌症的发病密切相关[1]。随着人们生活水平的不断提升，肥胖病的发病率正逐年提升，在2009年中国的超重和肥胖人口已居世界第二位[2]。自古以来中医对肥胖病论述颇丰，治法多端，其疗效尚可，且逐渐得到国外学者的认可[3]。现代医家认为单纯性肥胖的发病多以脾肾气虚，痰湿内停为主要病机，临床上以健脾益肾，化痰祛湿为主要治疗大法[4,5]。而“脾阴”却鲜有提及。脾阴学说是中医的重要组成部分，其理论基础源于《黄帝内经》，由朱丹溪首次提出，于明清时期被正式确立，在近代不断发展研究，其对中医临床“脾”病的病因病机及理法方药具有重要指导价值。现就基于脾阴学说对于治疗单纯性肥胖的相关问题试作阐述。

1 “脾阴”之概念

纵观古今，涉及脾阴的论述，最早可以追溯到《黄帝内经》。其从脾阴存在的客观性、脾阴存在的物质基础和脾阴生理功能这三个方面对脾阴进行了阐述。《素问·宝命全形论》曰：“人生有形，不离阴阳”五脏六腑皆分阴阳，而脾脏作为后天之本，三阴之长，更应重视脾阴，且阴阳既相互对立，又相互依存，脾脏既存在脾阳，也必定有脾阴，所以《黄帝内经》为脾阴的纯在提供了客观的理论依据；《灵枢·营卫生会篇》云：“营出于中焦”，《灵枢·木神篇》论：“脾藏营”，则描述了脾阴存在的物质基础，脾阴即营阴[6]；《素问·平人气象论》曰：“脏真濡于脾”以及《素问·邪客》曰：“营气者，秘其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”这阐述了脾阴具有滋润、濡养、灌溉全身的生理功能。综上所述，脾阴是由饮食水谷所化生的营血、津液、脂膏之类精微物质，其具有灌溉脏腑、营养肌肉、濡润筋骨、补益脑髓的作用，五脏六腑都需要有脾阴的润养才能发挥正常功能，脾阴为五脏濡养的物质基础。脾阴不足，可引起脾运化功能障碍，如缪希壅《神农本草经疏》中云：“胃主纳，脾主消，脾阴亏则不能消，胃气弱则不能纳，饮食少则后天元气无自生，精血坐是日益不足……不如是者则不足以复其脾阴”。且缪希壅《先醒斋医学广笔记》中首次提及脾阴虚，“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消。”胃主受纳，而脾主运化，脾阴不足，脾胃升清降浊功能失调，食不能消则脾虚中满[7]。

2 脾阴虚引起单纯性肥胖的机制分析

2.1 脾失健运是单纯性肥胖的关键病机

中医虽没有单纯性肥胖这一病名，但关于肥胖的记载可追溯到《黄帝内经》时期。比如《灵枢·卫气失常篇》中就有关于“肉人”和“膏人”的描述[8]，其后的历代医家总结肥胖病的病因病机多与脾气不足，运化失司，痰湿、瘀血内停相关[9]。元·朱丹溪在《丹溪治法心要》中指出：“肥白之人，沉困怠惰是气虚”，清·陈士铎《石室秘录》中设立了肥治法，其认为肥胖的发病与脾气亏虚，运化失司密切相关。脾虚则水液运化无权，导致水液代谢障碍，水湿内停，进而水湿聚结，日久可化为痰浊，痰浊又流注经络，阻碍气血的运行，形成瘀血，三者内积脏腑，外充形廓，日久则导致肥胖。究其根源，单纯性肥胖的发病，与脾主运化的功能有关。脾为后天之本，脾主运化和输布水谷精微；脾的生理功能异常，则水液代谢障碍，水湿不化，聚而生痰。故古人多有“肥人多湿”“肥人多气虚”等说法，如元·朱丹溪在《丹溪治法心要》中云：“肥白人多痰湿。总而言之，肥胖的发病是由脾失健运，水谷不化，痰湿内停所致。

2.2 脾阴虚与脾失健运的关系

脾阴与脾阳紧密相关，脾体阴而用阳，脾用阳，则以健运、升发为常；脾体阴，脾所藏营阴正是脾阳的内在基础，二者紧密相关，不可分割[10]。正如唐容川在《血证论》中云：“脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也”。饮食水谷入胃，将其腐熟、运化至五脏六腑，除脾阳的作用外，必须依赖脾阴的资助，所以脾阴、脾阳缺一不可。朱丹溪云：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化”脾阴与脾阳二者相辅相成，共同完成脾的生理功能。脾阴是脾脏功能活动的物质基础，脾气由脾阳蒸化脾阴而生[11]，脾气实则是脾阴与脾阳的集合，脾气健旺是脾阴与脾阳共同作用的结果，二者缺一不可。王纶在《明医杂著》中也强调了脾胃阴阳之间的互补关系：“人之一身，脾胃为主。胃阳主气，脾阴主血，胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病矣。”

叶天士在《临证指南医案》中所云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”脾阴虚可造成脾胃之阳燥动，久之阴伤及阳，阴阳两虚，则脾失健运，水谷不化，同时还可引起脾阳化火煎阴，炼液成痰，痰湿内蕴。可见，脾阴虚也会影响脾主运化功能的正常发挥，脾阴虚弱，则脾失健运，饮食水谷不化，反成痰湿，痰湿浊化，酿脂为膏，堆积体内；抑或如《医贯》所言：“阴虚火动，则水沸腾……水随波涌而为痰，是有火者也。”脾阴亏虚，脾阳无制，脾阳化火，煎灼营阴成痰，二者结合，日久则发为本病。

3 运用脾阴学说治疗单纯性肥胖

脾阴虚证主要病理表现为阴津亏虚、营血不足，故临床上有干燥失润的症状；又因脾阴无力制约脾阳，脾阳躁动，从而出现阴虚燥热的临床表现；同时脾阴虚会导致脾运化失司，饮食水谷难以运化，所以既有大便秘结，阴津亏虚之侯，又有大便稀溏，食后腹胀的水谷不化之势。由脾阴虚引起的单纯性肥胖，临床上多以不思食，腹胀，食后尤甚，大便不调，口干不欲饮，面色少华，手足心热，舌偏红苔白腻，形体肥胖等脾阴虚夹痰湿为主症。脾阴虚，一方面水谷精微无以运化，日久则化为痰湿，另一方面，脾阳化火，煎灼营阴，凝结成痰。如《脉因证治》所言：“脾虚有阴阳之分，脾阴虚者，脾血消耗，脾火上炎，脾虽虚而仍热，若服温补，则火愈盛而阴愈消，必得滋补脾阴，则阳退而无偏胜矣。”所以在治疗脾阴虚引起的单纯性肥胖时应以滋脾助运，化浊祛湿为治疗大法。注意阴虚与痰湿，要同时兼顾滋阴与助湿、利湿与伤阴，清热与伤脾这三者的关系[12]。

3.1 甘淡相伍，滋脾化浊

《素问·刺法论》曰：“欲令脾实……宜甘宜淡。”这是最早提出以甘淡实脾为大法来治疗脾阴虚。明代缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中提及治疗脾阴的方法：“脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。阴虚火旺之证，当滋养阴血，扶持脾土，脾阴血渐生，虚火下降”。国医大师路志正也认为治疗脾阴虚之证当以“甘淡”为主[13]。甘可滋脾阴、益脾气，淡能渗湿祛浊，可使滋而不腻，不易助湿，所以在治疗脾阴虚夹有痰湿时最为适用。对于“甘淡滋脾”临床上常用药物有西洋参、太子参、黄精、山药、白扁豆、薏苡仁、茯苓为主，同时可辅以砂仁、藿香、佩兰、豆蔻、芡实等芳香化浊药；常用的方剂主要有缪希雍的资生丸、胡慎柔的慎柔养真汤、喻昌辉的益脾汤等。值得注意的是，胡慎柔提出甘淡滋阴的方剂应采用“煎去头煎不用，只服第二煎、第三煎”的煎服方法。他认为：煮去头煎，可使燥气尽，使汤剂成甘淡之味，淡可养胃气，微甘则能滋养脾阴，利湿不伤阴。这对脾阴虚的临床治疗具有极大治疗意义。

3.2 甘寒相配，滋脾降火

此法由缪希雍首创[14]，他提出“甘能益脾阴，寒能清热，甘寒相合，能滋阴清热”的观点。此法可用于由脾阴虚导致的燥热之证而湿不盛者。临床上以食欲亢进，食后腹胀明显，口干舌燥，大便秘结，肢倦乏力，舌红少津或少苔，脉细数为主要临床表现。此处应与由胃火炽盛所引起的消谷善饥相鉴别，胃主受纳、腐熟水谷，胃火亢盛，腐熟太过，可导致消谷善饥，且患者常伴嘈杂，大便干结，口苦、口渴引饮，舌红苔黄燥，脉数，而无食后腹胀、肢倦乏力，舌红少津或少苔等脾失健运的临床表现。脾阴足则后天阴血自得其滋助，火旺之证自愈[15]，故临证应以“甘寒相配，滋脾降火”为治疗大法。临床上常用药物有沙参、枸杞子、石斛、生地黄、白芍、麦冬、车前子，常用的方剂是吴鞠通的益胃汤。

3.3 酸甘相合，滋脾助运

此法最早由成无己在其著作《注解伤寒论》中提出：“酸以收之，甘以缓之，故酸甘相合，用补阴血。”因酸味入肝，而肝主藏血，故酸能生血，甘能补中益气，气能生血，酸甘二味同用可化生营血，可滋养脾阴。酸甘化阴法可用于治疗脾阴虚兼脾虚运化失司而虚热之象不重者，临床见单纯性肥胖患者以脾失运化的临床表现为主，如大便稀溏，腹满，少气懒言，四肢无力等。常用甘味药有人参、莲子、山药，选用的方剂主要是参苓白术散配伍酸味之品，如乌梅、石榴皮、五味子等。