预期性恶心呕吐的非药物护理干预方法综述

王玲

(吉首大学张家界学院，湖南 张家界)

0 引言

恶性肿瘤已成为二十一世纪继心血管疾病之后威胁居民身心健康的第二大杀手。癌症统计资料显示[1]，我国每年新发癌症病例达到429万人次，占世界新发病人数的20%，死亡病例达到281万人次。化疗作为临床治疗恶性肿瘤的主要方式，仍然存在很多药物不良反应，其中化疗相关性恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是 最常见的不良反应。预期性恶心呕吐(anticipatory nausea and vomiting，ANV)是CINV的一种特殊类型，是一种心理因素介导的条件反射。指患者在之前化疗过程中出现了严重不良的恶心呕吐经历，导致下一次使用化疗药物前12小时出现的恶心呕吐反应[2]。据研究[3]，有25%-50%的恶性肿瘤患者因发生ANV而中断或者延迟化疗，严重影响患者的治疗效果和生活质量。本文回顾了截止到2019年10月国内外ANV非药物护理干预方法的相关文献，并结合我国肿瘤科护士对临床ANV的临床护理现状进行总结综述，为国内临床护士对ANV的护理质量管理提供参考。通过检索国内外文献发现，ANV的护理干预方法主要包括：放松训练、系统脱敏疗法、催眠疗法、条件刺激阻滞疗法及中医护理等。

1 放松训练

放松训练方法多样，可以单独使用也可以多种方法联合使用。而且大多数放松方法简便易操作，所以较易在临床进行实施开展。放松训练可改善患者紧张、焦虑等负面情绪，对减少ANV的发生有一定效果。放松训练效果的评价指标包括生理指标(血压、心率、呼吸、体位和肌紧张)和心理指标(焦虑、抑郁及其他认知状态)，另外患者的主观感受也可以作为评价指标之一[4]。

1.1 渐进性肌肉放松训练

渐进性肌肉放松训练指一种逐渐的、有序的、使肌肉先紧张后放松的训练方法。该方法强调，放松要循序渐进地进行，要求在放松之前先使肌肉收缩，继而进行放松。这样做的目的，是为了进一步要求被训练者在肌肉收缩和放松后，通过比较从而细心体验所产生的那种放松感。同时它还要求在放松训练时，自上而下有顺序地进行，放松一部分肌肉之后再放松另外一部分，"渐进"而行。渐进性肌肉放松训练能够显著降低化疗相关性恶心呕吐的发生率。张丽君等[5]将50例患者随机分为两组，对照组给予常规护理，观察组在常规护理的基础上给予渐进性肌肉放松训练。结果观察组病人恶心呕吐发生率明显低于对照组。李娜等[6]研究表明，渐进式肌肉放松训练能显著降低乳腺癌化疗后恶心呕吐的发生率及呕吐频次。

1.2 引导想象疗法

引导想象疗法是指护士通过描述一些画面(比如温暖的海滩、宁静的草地)，将化疗患者的注意力转移，聚焦到一些积极的想象中，从而达到一种放松状态。宋玉惠等[7]将100例乳腺癌患者随机分成干预组和对照组，对照组采用常规化疗和护理，实验组在此基础上增加指导式想象。4个疗程后比较两组化疗不良反应发生率。结果显示实验组恶心呕吐患者明显多于对照组(P＜0.05)。指导式想象可有效减轻乳腺癌化疗患者的消化道不良反应。

1.3 呼吸放松

呼吸放松法是指一种通过深呼吸调节能缓解紧张情绪的方法。呼气要自然而然地，漫漫地把肺底的空气呼出来。此时，肩膀、胸，直至隔肌等都感到轻松舒适。在呼吸时还要想象着将紧张徐徐地被驱除了出来。注意放松的节拍和速度。黄妹妹等[8]选取预期性恶心呕吐患者40例，按照预放松、呼吸放松、躯体放松、精神放松的顺序进行训练，比较干预前后患者恶心呕吐的程度及焦虑水平。患者恶心呕吐的程度降低，焦虑评分降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

1.4 生物反馈疗法

生物反馈疗法指利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后，进行有意识的“意念”控制和心理训练，从而消除病理过程、恢复身心健康的新型心理治疗方法。生物反馈法的运用一般包括两方面：一是让来访者学习放松训练，以便能减轻过度紧张，使身体达到一定程度的放松状态；二是当来访者学会放松后，再通过生物反馈仪，使其了解并掌握自己身体内生理功能改变的信息，进一步加强放松训练的学习，直到形成操作性条件反射，解除影响正常生理活动或病理过程的紧张状态，以恢复正常的生理功能。利用生物反馈来缓解ANV，主要是通过让患者达到一种放松状态来实现的。Burish TG等[9]研究显示，患者接受了生物反馈疗法后表现出生理反应(心率、脉率、收缩压、舒张压等)，生物反馈可能是减少恶心呕吐的有效辅助措施。

1.5 音乐疗法

音乐治疗是新兴的边缘学科。它以心理治疗的理论和方法为基础，运用音乐特有的生理、心理效应，通过各种专门设计的音乐行为，经历音乐体验，达到消除心理障碍，恢复或增进心身健康的目的。王丽等[10]将该220例直肠癌化疗患者随机分组，观察组患者在常规护理的基础上接受音乐(早晚各1次)和芳香(晚1次)辅助治疗，持续至出院;对照组患者仅接受常规护理。与对照组相比，观察组患者恶心呕吐发生率显著降低(P＜0.05)。潘秋菊等[11]将乳腺癌术后辅助化疗的女性患者50例随机分音乐组和对照组，每组25例;音乐组在化疗期间除常规护理外采取个体化音乐疗法，对照组仅进行常规护理，结果显示个体化音乐疗法可在一定程度上减轻乳腺癌化疗患者的胃肠道毒性反应，提高乳腺癌术后化疗患者的生活质量。

1.6 其他放松方法

足浴、太极拳、八段锦、瑜伽等国内外还发现一些关于足浴、太极拳、八段锦、瑜伽等放松方法应用于化疗患者的相关报道，均和这些方法能放松患者身心，缓解患者负性情绪有关。

2 系统脱敏疗法

系统脱敏疗法是心理学用来治疗恐怖症的一种方法。ANV的发生机制和临床表现与恐怖症较相似，因此系统脱敏也被用于ANV的治疗。王云等[12]将40例肿瘤病人随机分为观察组和对照组，对照组在化疗前常规应用止吐剂，观察组在常规应用止吐剂的基础上加用系统脱敏疗法，即让病人逐步接近能引起焦虑、恐惧的客体或特定的情景，同时进行想象、放松，使焦虑反应逐渐减弱直至消失。结果观察组预期性呕吐发生率明显少于对照组，两组比较，差异有显著性意义(P＜0.05)。提示应用系统脱敏疗法能减少预期性恶心、呕吐的程度，提高病人在化疗期间的生活质量。

3 催眠疗法

催眠疗法是最早的用于治疗ANV的心理治疗方法。催眠疗法首先是运用一定的技术使患者达到一种特殊的意识状态，然后通过暗示性的语言，帮助患者消除一些躯体或心理症状。Richardson J[13]等认为催眠能够显著缓解化疗引起的恶心呕吐，催眠疗法常常被用于儿童和青少年患者，因为儿童和青少年更易于被催眠。

4 条件刺激阻滞疗法

条件刺激阻滞法是通过各种手段切断“化疗”信号，以减少信号和化疗药物本身刺激的配对，减少形成条件反射，从而降低患者ANV发生率的方法。李华[31]将骨肉瘤患儿随机分2组，对照组按常规对患儿及监护人进行治疗前的宣教，详细讲解本次化疗药物名称、使用时间、可能出现的副作用以及应对措施，观察组在每次使用化疗药物时采用条件刺激阻滞疗法，即对患儿阻断所有化疗相关的信息的情况下使用化疗药物，但对患儿监护人常规进行宣教。结果表明应用条件刺激阻滞疗法可明显降低患儿ANV的发生率、降低呕吐程度。

5 中医护理

5.1 穴位按压或穴位注射

周玉梅等[14]对43例乳腺癌ANV患者实施关怀性触摸干预(穴位按压)至化疗疗程结束。身体触摸以穴位按压为主，每个穴位时间5分钟左右。结果表明关怀性触摸可有效缓解乳腺癌患者预期性恶心呕吐的症状，改善不良情绪，提高患者的生活质量。焦俊云[15]选取42例肺癌化疗患者作为研究对象，采用随机数字表法分为试验组和对照组。对照组常规应用药物止吐和常规护理，实验组在对照组的护理基础上增加穴位贴敷和穴位注射护理，结果试验组患者恶心、呕吐、干呕状况均轻于对照组。

5.2 针灸治疗

张兴等[16]将72例肿瘤化疗患者随机分为观察组和对照组，观察组电针刺激内关、间使，对照组电针刺激假穴1、假穴2，其余治疗同观察组。电针刺激内关、间使组可明显改善肿瘤化疗患者恶心呕吐症状。罗晓英等[17]将66例恶性肿瘤病人随机分为观察组、对照组各33例，对照组常规止呕治疗，观察组在对照组基础上增加多功能艾灸治疗仪隔姜灸治疗，结果采用多功能艾灸仪隔姜灸治疗能使患者恶心、呕吐症状明显减轻，且操作简便安全。

5.3 耳穴压籽

杜春玲等[18]将60例发生预期性恶心呕吐病人随机分组，对照组给予常规护理，干预组在常规护理基础上给予耳穴埋籽及情绪管理，结果显示耳穴埋籽能有效降低患者ANV的发生率，提高患者的生活质量。郭梅等[19]将60例患者分为治疗组和对照组，对照组实施常规护理，治疗组在常规护理的基础上采用中医护理干预(耳穴压籽、按摩背俞穴、穴位贴敷、咀嚼鲜生姜片)，中医护理干预组ANV发生率显著低于对照组(P＜0.05)，有统计学意义。因此，单独或联合应用中医相关护理技术可以明显改善ANV患者的症状和生活质量。但是，中医护理技术在临床应用时需要医护人员具有一定的中医学基础，推广范围具有一定局限性。

6 小结

据文献报道，国内外学者已经认可预期性恶心呕吐的条件反射模型，也认识到心理因素是ANV的重要影响因素。相关研究[20]显示，香港肿瘤科护士对于化疗引起的恶心呕吐(包括ANV)的相关认知还很欠缺，建议增加对肿瘤科护士的培训，而中国内地相关的研究也很少。国内ANV干预性研究的质量等级较低，现在还未发现关于ANV的大样本流行病学调查。在我国肿瘤临床实践中，采用心理治疗处理ANV的应用不多见。可能是由于目前国内能够提供专业心理治疗的心理咨询师有限，因此患者心理治疗的需求很难满足。催眠疗法及中医疗法也存在同样问题，需要医护人员具有一定的催眠技术或者中医学基础，临床推广应用具有一定局限性。放松训练、条件刺激阻滞法和系统脱敏法方法较简单，单独也可以联合使用，对医护人员的要求低，患者也容易接受，可以在临床推广。