新型冠状病毒肺炎疫情下的慢病优化管理

倪国华，雷晓薇，刘玉萍

（1.四川省人民医院晓康之家健康管理中心，四川 成都；2.成都锦江晓康之家综合门诊部，四川 成都 ；3.四川省医学科学院·四川省人民医院健康管理中心，四川 成都）

0 引言

SARS-CoV-2 属于β 属的冠状病毒，人群普遍易感，老年人和有慢性基础疾病的COVID-19 患者预后较差[1]。WHO指出，老年人和患有心脏病、糖尿病等基础疾病的人感染病毒的风险可能增加[2]。多项回顾性研究表明，COVID-19 患者中，有24.5%～51% 合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺病（慢阻肺）等慢性基础疾患，有合并症的中老年患者更易感染SARS-CoV-2[3-4]。进一步研究发现，合并有多项慢性基础疾病的COVID-19 的患者易进展为重型/危重型病例，在COVID-19 的死亡病例中，大多数为≥60 岁和/或患有基础性疾病的患者，如高血压、心血管疾病和糖尿病等[5-6]。COVID-19 期间，需高度重视慢病患者的长期管理，根据慢病患者合并疾病情况，采用全面评估，优先分类诊疗，科学预防的管理策略，切实全面加强慢病管理。

1 COVID-19 对慢性病的影响

有基础疾病的人更易感染SARS-CoV-2，基础疾病以高血压、心血管疾病、糖尿病和慢阻肺常见[7]。多项研究表明，年龄、暴露史、基础疾病与COVID-19 患者病情的严重程度相关，年龄越大、基础疾病越多，越容易发展为重症/危重病例[8-9]。中国疾病预防控制中心对超过7 万例的COVID-19病例分析指出, 患有高血压、糖尿病、心血管疾病和呼吸道传染病的患者比例分别为12.8%、5.3%、4.2%和2.4%，合并慢病患者的病死率明显升高，心血管疾病患者为10.5%，糖尿病为7.3%，慢性呼吸道疾病为6.3%，高血压病为6.0%[10]。钟南山院士团队对1099 例确诊的COVID-19 患者的研究结果显示，23.7%的患者至少合并一种基础疾病 （高血压、心血管疾病、糖尿病、慢阻肺等），与非重症患者相比，重症患者合并基础疾病更多[11]。

2 COVID-19 疫情下的慢病管理

2.1 COVID-19 与高血压研究表明，血管紧张素转化酶2（ACE2）是冠状病毒的功能性受体[12]，也是严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)和SARS-CoV-2 的重要靶点[13]。SARS-CoV-2 通过其表面的刺突蛋白与ACE2 结合侵犯肺部上皮细胞，下调ACE2 的表达，破坏ACE/ACE2 平衡，加速肺损伤[14]。在COVID-19 疫情期间，由于应激、焦虑等不良情绪使交感神经激活，儿茶酚胺水平升高，同时受ACE2途径的影响，高血压患者易出现血压波动，故高血压患者需严密监测血压水平，尤其格外重视家庭血压的正确监测, 积极去除影响血压波动的诱因。对于未合并COVID-19 的高血压慢病患者，坚持原有治疗方案，不宜自行停药、换药，所有的药物调整都要在专科医生指导下进行。

2.2 COVID-19 与心血管疾病多项研究结果显示，COVID-19患者存在不同程度的心肌损伤[5,6,15]，并且与病情进展及预后密切相关。COVID-19 引起的肺炎可导致低氧血症，加上应激/焦虑反应，儿茶酚胺大量释放，产生直接心肌损伤和微循环障碍，诱发心律失常，恶化心功能。心血管疾病患者应当进行更为严格的生活方式管理，避免感染、情绪波动，遵医嘱坚持用药，加强病情观察和居家自我管理监测，及时识别病情恶化的危险信号，做好防护，及时就近治疗。

2.3 COVID-19 与糖尿病近期COVID-19 的病例报道指出，12%～20%的COVID-19患者合并糖尿病[4-5]，而在危重症患者中，合并糖尿病患者的比例达 22.2%[6]，糖尿病患者常存在CD3+T 细胞减少、自然杀伤T 细胞活性下降等免疫功能异常，导致机体免疫应答能力下降[16]，而ACE2 同样在胰岛中表达，病毒可能通过该功能性受体破坏胰岛，加速糖尿病患者病情进展[17]。疫情期间，糖尿病患者应加强自我血糖监测，避免出现血糖剧烈波动或低血糖等不良事件。使用口服降糖药物的糖尿病患者，建议每周监测2～4 次空腹或餐后2h 血糖；使用基础胰岛素的患者，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者，根据监测的空腹及晚餐前血糖，分别调整晚餐前和早餐前胰岛素剂量[18]。若血糖监测结果出现异常，可及时通过线上诊疗或电话向专科医师咨询，必要时可至就近医院调整治疗方案。

2.4 COVID-19 与慢阻肺大多数慢阻肺患者为老年人，感染病毒后病情较重，死亡风险增加。早期Wang 等[6]报道的138 例COVID-19 患者，合并慢阻肺4 例，其中3 例为重症患者。慢阻肺患者常伴气促、咳嗽、咳痰等，感染SARSCoV-2 后不宜早期发现，慢阻肺患者基础肺功能差的，对缺氧耐受性低，一旦感染病毒，容易出现呼吸衰竭，冬春交际是慢阻肺急性加重的好发季节，故疫情期间重视慢阻肺的预防尤为重要。病情平稳的慢阻肺患者在疫情期间坚持原有药物的维持治疗，加强自我健康监测，包括监测体温，关注是否出现以下症状：咳嗽、咳痰、痰液性状、乏力、活动受限和睡眠障碍等。严格遵守辅助排痰操作流程，减少感染的发生，家属需积极协助病情的监测及评估工作[19]。若慢阻肺患者出现发热、咳嗽、气促加重、呼吸困难等，需做好个人防护尽快前往就近医院就诊。

3 COVID-19 疫情下优化慢病管理服务

3.1 高度重视居家自我管理

疫情期间，慢病患者更应注重生活方式的干预和管理。保持良好的卫生习惯，常开窗，勤通风，防寒保暖，避免感冒。如需外出做好个人防护，正确佩戴口罩，保持手卫生。作息规律，平衡膳食，适量补充蛋白质和微量营养素[20]。糖尿病患者要做到吃动平衡，保持血糖稳定，疫情期间活动量明显减少，建议每餐可比平时酌情减少主食量5%～10%（每餐少吃2～3口主食），增加蔬菜摄入量以降低混合膳食的血糖指数。规律的身体活动有助于改善慢病患者的生活质量，降低新发疾病风险[21]。根据身体状况选择适当的居家锻炼方式，循序渐进，避免体位变动较大和无氧运动。糖尿病患者每周可进行约150min，至少5 次的运动（如家务劳动，原地踏步、太极拳、广播操等）[22]。

3.2 加强健康状况监测及慢病风险评估

慢病患者在疫情期间主动做好自我健康监测，每日监测体温、血压、心率、血糖、体重等指标。同时，密切观察原有慢性疾病的症状变化和病情进展，若出现可疑症状时，或原发基础疾病发生变化，优先选择与家庭医生或与原就诊医生联系，若出现突发异常情况，务必做好个人防护尽快就诊。可提前进行电话或网上预约，尽量缩短医院就诊时间，降低交叉感染风险。

3.3 协同规范居家慢病药物管理

按时、规范用药是做好慢病防控的重中之重，患者可充分利用医疗机构、药店、社区医疗服务中心，微信公众号、互联网平台等多渠道，选择正规、合法网络平台购买药品，备足药品，保证药物治疗的连续性，同时注意家庭药箱的管理，确保用药安全、有效[23]。及时记录用药情况（种类、剂量、具体用法等）和监测指标数值，以及药物不良反应（特别是体位性低血压、低血糖），以上信息有助于复诊或随访时的评估。居家治疗中需严格遵医嘱按时、规律服药，切勿擅自停药，若突然停药可出现原发疾病的复发、恶化甚至严重的不良反应。

3.4 持续推动“互联网+慢病管理”

疫情期间，充分利用互联网的优势作用，拓展线上慢病管理服务空间，慢病患者可通过线上医疗进行健康指导、健康宣教、居家医学观察指导、预约挂号、慢病复诊、药物处方及药品配送服务。专业医师可运用微信、APP 等手机信息化手段与慢病患者或家属建立有效的互动沟通渠道，开展随访服务，及时掌握患者健康状况，督促其加强血压、血糖、心率、体重等指标的自我监测，并进行针对性指导，引导慢病患者有序就医、精准就医。

3.5 促进健康教育、加强心理疏导

疫情来袭，慢病患者自觉安全感下降，易出现恐慌、担忧、无助等，若未能得到及时、有效疏导，可能出现焦虑、抑郁、失眠等不良情绪，引起交感神经激活，血压升高等不良事件。需加强疫情防控知识的普及及宣传，鼓励慢病患者及其家属主动学习疫情防控知识和技能，积极加强对慢病患者的心理疏导和调节，提供恰当的情感支持和连续的信息，消除其不确定感和不良情绪，增强慢病患者对虚假和错误信息的辨识能力，引导其接纳并合理宣泄，积极应对，科学防范[24]。

新型冠状病毒疫情防控期间，建议慢病患者以强化居家自我管理为主，提升自我病情监测及风险评估能力，加强有效、规范的药物管理，同时积极动员各方力量，充分利用互联网医疗咨询服务等多举措优化慢病管理服务，从而全力保障慢病患者的健康与安全。

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