早期护理干预降低血液透析低血压的研究

卢敏，黄允，樊桂娟

(广西医科大学第七附属医院、梧州市工人医院，广西 梧州)

0 引言

血液透析(HD)是治疗慢性肾功能衰竭的重要方法，慢性肾衰竭患者要靠HD 来维持生命，提高生活质量；随着我国人民生活水平不断提高，HD 设备和透析技术的发展，HD 患者生存率的延长，HD 中并发症发生率相应增加，而透析低血压是临床急性并发症之一[1]。发病率可高达20%～30%[2]。HD的低血压是指透析治疗过程平均动脉压下降30mmHg 或收缩压降到90mmHg 以下的血压，严重时，可使血液透析治疗无法顺利进行。而且低血压会导致患者血流量不足，容易引发心律不齐、心绞痛以及各种并发症，严重影响了血液透析的治疗效果和生命健康。尤其是平均动脉压下降30mmHg 以上的低血压，对疾病的治疗效果产生不利[3]。因此，在HD 过程中，早期对HD 低血压进行有效的预防，并采取有效的护理措施，提高HD 的质量，减少并发症的发生十分重要。本文就HD治疗进行早期低血压的预防综述。

1 HD 过程中发生低血压的原因分析

1.1 血液中血浆渗透压改变

HD 患者透析2-3 次/周，体内蓄积过多水分和代谢毒素等(如尿素、肌酐、钾离子)，在短时间内大量的毒素被清除，使体内有效的循环血容量急剧下降，细胞内及组织间隙水分不能及时补充回血管内)，血浆中晶体渗透压从血液中排出，大幅度下降的血浆晶体渗透压低的情况不利于体内的水分从细胞内及组织间隙向血管内吸收等因素，患者容易发生低血压[4]。个别患者心血管的稳定性差，自我调整能力降低或缺陷，使交感神经及副交感神经功能紊乱，在透析期间，特别是透析的后期，极易发生透析过程中的低血压，甚至发生低血压性休克，严重影响治疗及患者的安全，使患者残余的肾功能因此而快速消失，甚至出现透析中死亡。

1.2 血液透析低血压的发生与透析液的因素

醋酸盐透析液HD 极易导致低氧血症及外周血管扩张，同时醋酸盐透析液对心肌有阻力作用，使患者心输出量下降，因为醋酸盐透析液缺乏HCO3—，所以用醋酸盐透析液透析的患者会发生低血压。因为血液透析的作用主要是滤出患者体内过多的钠，因此透析液中的钠要略低于血浆中的钠，但过低会导致血浆晶体渗透压降低，体液向细胞内或透析液中移动，使血容量减少[5]，所以对心血管系统不稳定、低氧血症、重症酸中毒、老年患者不应该使用醋酸盐透析液透析，而应该使用更符合生理需要的碳酸盐透析。透析液温度高可升高中心血温，导致皮肤血管反射性扩张散热，外周血管阻力下降，血容量的相对不足，从而引发低血压。规律的HD 治疗，维持水钠平衡对控制透析中低血压有十分重要作用。目前，透析液钠浓度多在135～145mmol/L，临床上护士常认为，高透析液钠浓度对患者较安全、不容易引起透析中低血压和透析失衡综合征，可较好维持患者透析中血液动力学的稳定性[6]，有学者研究，高钠透析液浓度与钠梯度死亡率会增高，可能是由于高钠梯度透析的患者血清钠浓度多处于低水平，并非是透析液钠浓度过高所致。透析前血清钠的浓度较低患者预后差，因为透析中低血压对其耐受不良，容易发生各种心血管并发症[7]。而Sa-hin OZ 等人在研究过程中观察血液透析前血清钠的浓度与生存率的相关性仅在合并糖尿病的患者中出现，其推测可能由于血糖控制不良，透析前血清钠浓度并非是一个独立预后不良因素。王小琪等[8]研究认为，对于透析中低血压倾向患者，稳定血流动力学可减少透析中低血压发生率，利于预后；而对于没有低血压倾向的患者来说，则较少获得这部分收益。

1.3 HD 低血压容量相关性因素

干体重不正确、超滤过多过快、部分患者由于经济原因不能够规律透析，致使透析间期体重增加＞3g，最高达8kg。超滤量过大，有效血容量减少会导致血压下降。低钠血症患者在透析前长期低盐低钠饮食致使血清钠过低135mmol/L，容易发生低钠血症，因为钠离子能维持血浆晶体渗透压，血钠过低使患者体内水分进入细胞内，透析中易发生低血压。而透析超滤过多过快、透析中进食是引起透析低血压的主要原因，部分患者在透析期间进食，可兴奋迷走神经，刺激消化液分泌增多，胃肠血管扩张，血液趋向消化系统，有效血容量下降，从而引起低血压。可导致血液向消化道分布进一步加重低血量状态，使患者易发生低血压[9]。

1.4 其它因素

透析过程中管路漏血，穿刺针脱落出血，或可引起血压下降。尿毒症透析患者体内的甲状旁腺浓度水平会升高，其对血管的收缩功能会产生抑制作用，影响血管对血压调节；有些患者对透析膜发生过敏反应；低蛋白血症或严重感染等发生。

2 HD 中低血压(IDH)对血液透析患者预后的影响

美国国家肾脏基金会诊断标准为透析过程中SBP 降低20mmHg 或SBP ＜90mmHg 或平均动脉压降低＞10mmHg，伴有呕吐、胸闷、苍白、晕厥等低血压症状，且需要治疗者；欧洲最佳实践指南则认为在透析过程中只要出现血压降低及相关症状且需要治疗者即可诊断IDH。有资料显示，频繁发作IDH 的血液透析患者，其2 年内死亡率达30.7%[10]，IDH 不仅会影响HD 过程，更严重是影响患者的生活质量。IDH 频繁的发生容易导致HD 治疗暂停或提前下机，从而降低HD 充分性，超滤脱水目标量未达到，使患者的干体重增加，引起容量负荷过重而导致心血管事件频繁发生。所以IDH 被认为是增加HD 病死率和住院率危险独立因素。透析前以及透析中的低血压也增加了血管通路血栓的形成。血管通路是IDH患者的“生命线”，预防IDH 事件的发生。对保护血管通路意义重大。

3 早期护理干预降低血液透析低血压的发生

3.1 血液透析前的评估

透析前责任护士要对患者的生理状况全面进行评估，尤其对高龄合并有糖尿病和心血管疾病等，要充分评估患者病情、血压、干体重、用药情况，特别要对患者干体重进行精确的评估，制定合理的HD 治疗处方，患者要控制自己透析间期体重的增长。因为，体重增长过多，体内容量负荷过多，HD 血压过高时，透析过程中容易发生IDH。临床研究认为，超滤量超过患者体重的6%～7%[11]就会引起有效血量不足，诱发IDH的发生。

3.2 透析模式的改变

对于IDH 患者，改变透析模式可有效保证患者的血流动力学稳定，还可有效清除患者体内的大、中分子物质。透 析 时，可 先 将 钠 浓 度 调 至145～150mmol/L，3h 后，调 至138～140mmol/L，再持续进行1h。透析液温度和次数控制：在透析中常出现低血压倾向的患者，进行低温透析，透析温度保持在35℃～36℃，增强心血管的稳定性。控制透析期间体重增长不超过5%，增加患者的透析次数或适当延长每次透析时间。透析中如低血压反复出现可以改变透析治疗模式，如采用血液滤过等，血液滤过也是等渗的，机体内渗透压的改变幅度小，可保留钠，而在细胞外液的钠会保持在比较高的水平，使得组织间隙与细胞内水分向细胞外移动，全身水分减少后可保持细胞外液的容量，有利于保证患者血压的稳定，如果患者血压波动不稳定，应在患者具体上机时间作为参考依据，对透析超滤率、血流量合理进行调整，血流量维持100～120mL/min，上机后，对血流量调整至200～230mL/min，在血液透析中严密监测患者血压水平，及时调整超滤速度，进而达到有效预防低血压发生的效果[12-14]。

3.3 用药的护理

早期对患者实施心理护理，使患者能够对疾病以及血液透析治疗有充分认识，有助于提高其对药物治疗的依从性[15]；告知患者及其家属降压药物正确服用的重要性和可能的不良反应，护士应以患者实际情况为依据，对药物用量进行合理调整，如对于高血压肾病患者，在透析前不可应用降压药物，若是患者已经应用降压药物，则需要及时将情况向医生阐明，加强对患者血压的动态监测。

3.4 维持血液中血浆渗透压平衡

近年来有大量有关多种疗法联合预防，利用参麦注射液、左卡尼丁、低分子右旋糖苷联合低温可调钠治疗IDH 效果的研究较多，陈蕊等报道低分子右旋糖苷有皮肤、心血管及泌尿系统的不良反应，个别患者有严重的后遗症，故不能长期多次使用，首次输入要严格观察过敏性休克发生[16]。而参麦注射液在研究中未发生有严重的不良反应，游春凤研究[17]，左卡尼丁可有效缓解和预防血液透析时的低血压。在透析开始时采用肝素泵持续均匀推注50%葡萄糖注射液，使患者的血浆渗透压在透析早期即得到提高，增加了透析过程中的血管再充盈率和透析过程血容量稳定，优于静脉快速推注高渗糖，静脉快速推注高渗糖可使患者短时间内血糖水平大幅波动。有资料表明，葡萄糖受分子量大小的影响，血中葡萄糖能自由通过透析器膜，如果在透析机的肝素泵直接注入，葡萄糖经过透析器滤过，会丢一部分的葡萄糖，容易引起低血糖及低血压。因为50%葡萄糖溶液的晶体渗透压是血浆渗透压的10 倍，可大大提高血浆晶体渗透压，使组织内水分迅速转运到血管内，扩充血容量，是纠正IDH 的有效方法[18]。笔者在临床研究通过对30 例HD 患者在血液透析时在透析机自带肝素泵(不需要微量泵设备)连接透析管路静脉壶侧管(高渗糖直接注入血液内，不经过透析器滤过)持续均匀输注50%葡萄糖注射液直接进入病人体内，药物效果大大提高。数据显示血液透析过程中连续输注50%葡萄糖注射液能提高IDH[19]。对严重贫血、低蛋白的患者，应嘱其积极改善营养、纠正贫血。对于严重贫血、低蛋白血症，可在透析时输入白蛋白或输血，从而使患者的身体状况尽量保持在理想的状态[20]。透析早期低血压时采用高钠透析，至最后结束前半小时改为等钠透析，可以根据患者的需要给与静脉输注葡萄糖或0.9%生理盐水，以有效维持体内血浆晶体渗透压，防止透析中低血压。

3.5 合理膳食

营养师定期提供患者饮食处方并定期反馈，限制液体、钾、磷对透析成功进行十分重要，否则会引起透析中低血压及磷清除不足。每日应摄取蛋白质1.2—1.4g/kg，优质蛋白占50%以上，改善营养，纠正贫血和低蛋白血症，摄入盐分每天不超过5g 为原则[21]，高血压、水肿、心衰者食盐量应控制在每天2-3g/天，控制体内水分的摄取，最好控制在两次透析之间的体重增加不超过干体重的4%，每天进水量为前一天的排出量加500mL，合理调节食物中的钙、磷、钾，保持电解质平衡。

3.6 早期护理干预措施

血液透析护理期间，针对患者透析治疗过程中可能出现的有效循环血量减少情况，严格控制干体重，减少超滤率，避免低血压情况的发生[22]，主要通过有效的防范与积极的处理，改善饮食与营养、使用重组人红细胞生成素，从而纠正贫血、给予患者心理护理，帮助其提高血液透析治疗的依从性，积极配合治疗，可显著提高透析充分性。在早期护理干预中，责任护士要全面掌握血液透析的相关知识，发生透析低血压的危险因素及应急处理预案等，正确对患者透析前全面评估，制订科学的、合理有针对性的早期护理干预措施，有预见性实施有效护理，最终目标降低透析低血压的发生率[23]。

4 展望

透析中低血压已经成为较为常见出现的问题，不同患者发生IDH 事件诱因存在区别，应该重视对不同透析患者在血液透析治疗过程中的参数调整。同时，在制定透析处方时，应加强正确对超滤量，超滤/体重比值的评估[24]。做好患者健康宣教，正确评估干体重，透析期间严格控制钠盐及水分的摄入，透析过程注意避免超滤速度过快，避免透析过程中进食，因进食使胃肠道血管扩张，血液分流，导致有效循环血容量减少，引起低血压。对患者进行用药指导，帮助患者恢复正常血压。早期护理干预措施对于预防血液透析患者发生IDH 效果较为理想，一定程度提高了患者治疗期间的安全性。相信随着大量研究的深入，血液透析护理会越来越关注IDH 的发生以及处理，从而进一步改善血透患者的预后，提高生活质量。