腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查术的应用现状

王海方，兰涛

(1.承德医学院，河北 承德；2.沧州市人民医院肝胆外科,河北 沧州)

0 引言

胆石症是普外科常见疾病之一，依据结石部位不同分为胆囊结石和胆管结石。我国胆囊结石发病率高达10.4%，其中约3%～16%的患者合并有胆总管结石[1,2]，典型临床表现为腹痛、寒战高热、黄疸(Charcot 三联征)，但仍有1/3 的患者因胆总管结石临床症状不明显而被遗漏,术后出现梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、急性胰腺炎等严重并发症，其中梗阻导致的急性胰腺炎病死率高达15%[3]。自1987年世界上第1 例腹腔镜胆囊切除术(LC)以来，LC 已经成为治疗胆囊息肉、胆囊结石等多种胆囊良性疾病的金标准。随着医学科学的不断进步和微创理念的逐渐深入，腹腔镜外科手术技术得到迅猛发展。腹腔镜胆总管探查术因其创伤小、恢复快、住院时间短等优势，受到医疗领域的广泛认可。目前胆囊及胆总管结石的微创手术治疗主要有两种方法：LC+LCBDE 和ERCP+LC，两者各有优势，存在一定争议，而LCBDE 具体操作也在发生着改变。本文拟对LC+LCBDE 这一术式进行综述，为胆石症的临床治疗提供参考。

1 LC+LCBDE 与ERCP+LC 的比较

微创手术具有切口小、术后恢复时间短和费用低、并发症较少等优点，因此长期以来LC+LCBDE 与ERCP+LC 均是外科医生治疗胆囊及胆总管结石安全有效的方法，但哪种方法更具成本效益，并能为患者带来最佳效果一直是专家学者讨论的热点问题。

1.1 ERCP+LC

ERCP+LC 中ERCP 可在LC 术前、术中、术后三种方式选择。术中ERCP 对外科医生技术、医护配合、内镜设备等条件要求高，应用医院相对较少。而LC 术后进行ERCP 在国内很少采用，因为可能面临胆总管结石体积较大、胆总管萎缩或扩张不明显导致取石失败，甚至需要二次手术治疗的风险[4]。ERCP 术后LC 是目前国内常采用的手术方案，其应用条件相对宽泛，对心肺功能要求低，可达真正的微创，术中保护了胆管的完整性，有效避免了胆汁漏、水电解质失衡等并发症，更避免了T 型管对患者生活质量的长期影响，但需在两次全麻下治疗，增加了医疗费用，破坏了Oddi 括约肌正常的结构功能，进而增加了反流性慢性胆管炎和炎症相关的胆管癌可能，同时这也是长期内胆总管结石复发的原因[5,6]。

1.2 LC+LCBDE

与ERCP+LC 会增加胆总管结石复发风险相反，Zhao[7]等的研究结果证明LC+LCBDE 能够降低胆总管结石的长期复发，而且还可作为十二指肠内镜取石失败的补救措施。LCBDE 对于老年人群也是安全的，无论患者年龄如何都可接受治疗[8]。自Stoker ME[9]等首次在1991年报道LCBDE 治疗胆总管结石已有近30年时间，无论是胆道镜设备还是胆道镜技术都已取得巨大进步。虽然Gao[10]等的Meta 分析研究表明LC+LCBDE 与ERCP+LC 具有相当的结石清除率和并发症率，且LC+LCBDE具有更高的中转开腹率，但有学者发现其Meta 分析包含了20世纪90年代发表的论文，在这期间腹腔镜技术处于不成熟阶段，其研究结果尚需讨论。而Pan[2]等的最新Meta 研究在排除了旧文的干扰后发现，与LC+术前ERCP 比较，LC+LCBDE在胆总管结石清除率(94.1%vs90.1%,OR=1.56,P=0.012)、围 手 术 期 并 发 症(7.6%vs12.0%,OR=1.56,P=0.015)、转 开 腹 率(4.1%vs7.1%;OR=0.64,P=0.025)、残 余 结 石率(1.2%vs7.9%,OR=0.34,P=0.004) 等方面更有优势。尽管LC+LCBDE 胆汁漏发生率较高(3.5%vs0.7%,OR=5.02,P=0.000)，但Zhu[11]等认为LC+LCBDE 所致的胆汁漏在大多数情况下可控的和短暂的，多经保守方法可治疗，无需过多干预。

目前，最近的Meta 分析证明LC+LCBDE 可作为胆囊及胆总管结石的首选方法。

2 腹腔镜胆总管探查术分类

腹腔镜胆总管探查术根据切开部位不同分为：经胆囊管胆道探查和胆总管切开胆道探查[3,12,13]。

2.1 胆总管切开胆道探查术

胆总管切开胆道探查术应用条件相对宽泛(胆总管直径≥8mm)，为国内外首选探查方法，但该术式会破坏胆总管周围血运、增加胆汁漏及胆道狭窄的危险。

2.2 经胆囊管胆道探查术

经胆囊管胆道探查手术最早由美国加利福尼亚一所医疗中心完成，证明此类手术具有可行性，但受诸多条件限制故应用较少。经胆囊管胆道探查手术费用低，住院时间短，术中保证了胆总管的完整，有效避免了因胆总管损伤而导致的胆漏及留置T 管，降低了术后瘢痕形成导致胆总管狭窄的危险[14]。胆囊管与胆总管汇合处的管腔内径大于两者管腔内径这一解剖基础为经胆囊管胆道探查提供了条件，且合并胆囊结石的继发性胆总管结石，嵌顿后形成的梗阻更易使胆囊管扩张，为胆道镜进入胆总管创造了条件。虽然经胆囊管胆道探查的适应症尚无统一标准，但许多专家认为对术者的手术技巧、医疗机构的硬件设施条件、患者的胆管条件、结石的大小、位置及数目等均应有一定要求。Silvia[15]等的研究认为胆囊管与胆总管外侧回合方便手术操作、位于胆总管的结石数目需少于4 枚而大小不超过5 mm 且小于扩张的胆囊管。张卫国[16]等和刘燕南[17]等通过经胆囊管汇入部微切开胆总管探查避免了胆总管的切开和T 管的留置，同时对结石大小要求也有所降低。而李宇[18]等认为只要胆囊管通畅，结石直径15 mm 以下，结合超细纤维胆道镜、汇入部微切开、术中碎石等方法，LCBDE 手术即可完成。经胆囊管胆道探查的禁忌有严重的胆管炎症、肝外胆管先天畸形、闭塞、解剖结构变异；结石体积巨大、合并肝内胆管结石等。

虽然一些限制条件阻碍了经胆囊管胆道探查术的应用，但笔者相信随着腹腔镜及胆道镜技术的发展及外科医师对经胆囊管胆道探查技术的熟练掌握，其适用范围会逐渐扩大，造福更多患者。

3 LCBDE 术后的不同处理

3.1 LCBDE 术后留置T 管

腹腔镜胆总管探查术后留置T 型引流管是国内外经典术式，留置时间为2 周以上，保证胆汁进入肠道或分流至体外，从而防止胆总管缝合处胆汁外溢、胆管狭窄，有利于胆道的愈合，同时利于经窦道取石[19]。虽然T 型管中自由排出的胆汁可能导致患者脱水、电解质失衡及生理功能紊乱[20]，但定期监测患者血液参数可避免上述并发症的发生。尽管尚无循证医学证据表明腹腔镜胆总管探查术后留置T 管有临床益处，不建议常规留置T 管[21]，但患者若出现胆总管内壁炎症较重、胆总管探查后怀疑结石残留、取石手术不顺利，意外导致严重胆总管损伤、过度手术引起胰腺损伤、服用激素和免疫抑制剂影响愈合[22]等问题时需要留置T 型管，保证胆汁引流通畅。

3.2 LCBDE 术后一期缝合

传统的腹腔镜胆总管探查术后留置T 型管，增加了患者的痛苦、医疗费用、再入院等负担，并且越来越多的证据表明，LCBDE 术后一期缝合是安全可靠的，并且比传统LCBDE 更具优势[13]，所以很多外科医生选择常规LCBDE 术后一期缝合胆总管。一期缝合的优势在于提高患者的术后生活质量，避免胆汁漏、水电解质失衡和T 管压迫周围脏器形成医源性感染、内瘘等合并症[23]Yakun＜/author＞＜author＞Dong, Chengyong＜/author＞＜author＞Ma,Kexin＜/author＞＜author＞Long, Fei＜/author＞＜author＞Jiang,Keqiu＜/author＞＜author＞Shao, Ping＜/author＞＜author＞Liang,Rui＜/author＞＜author＞Wang, Liming＜/author＞＜/authors＞＜/co ntributors＞＜titles＞＜title＞Spontaneously removed biliary stent drainage versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration＜/title＞＜secondary-title＞Medicine＜/secondary-title＞＜/titles＞＜periodical＞＜full-title＞Medicine＜/full-title＞＜/periodical＞＜volume＞95＜/volume＞＜number＞39＜/number＞＜section＞e5011＜/section＞＜dates＞＜year＞2016＜/y e a r ＞＜/d a t e s ＞＜i s b n ＞0025-7974 ＜/i s b n ＞＜u r l s ＞＜/u r l s ＞＜e l e c t r o n i c-r e s o u r c e-n u m ＞10.1097/md.0000000000005011＜/electronic-resource-num＞＜/record＞＜/Cite＞＜/EndNote＞。Zhan[24]等研究显示LCBDE 后一期缝合不受年龄限制。Zhang[25]等研究表明在特定的患者中，一期缝合是安全可行的，并且其长期结石复发率与传统T 型管相似。尹飞飞[26]等研究证实不留置T 型引流管的一期缝合术安全可行，与十二指肠内镜操作相比，其在术中出血量、禁食水时间、住院时间、住院费用更有优势，但患者需满足胆总管反复探查未见泥沙样结石、胆总管直径≥0.8 cm、胆总管结石取石过程未对管壁造成明显损伤、胆总管管壁没有过度水肿或急性炎症等条件。基于目前的研究，LC+LCBDE 术后的一期缝合可能成为未来胆囊及胆总管结石的最佳治疗方法。

腹腔镜胆总管探查术后一期缝合分为有无支架两类。Podda[13]等研究发现采用胆管支架一期缝合未见明显优势。另有研究表明，LCBDE 中不使用支架的一期缝合与一期缝合结合内部支架或外部支架引流的临床疗效相当[27]，LCBDE 不必在一期缝合中置入引流支架，也没有证据表明一期缝合结合内支架或外支架引流具有明显的优势。

腹腔镜胆总管探查术后一期缝合可出现胆汁漏并发症。当腹腔引流管胆汁引流量超过100 mL/24 h，或超声检查提示腹腔或盆腔积液并经穿刺证实为胆汁即可判定为胆汁漏。但相关研究表明多数情况下胆漏是短暂且可控的，多采用保守方法可治疗。肖宏[28]等研究显示新型倒刺线在腹腔镜对胆总管的一期连续缝合与传统可吸收线连续扣锁缝合相比，缝合时间短(5.47min±0.42minvs11.42min±1.05 min)，且术中术后胆漏发生率低，总结相关文献结合笔者所在医院的经验认为胆汁漏原因可能和缝合方式、缝合线的选择、胆管壁水肿程度、外科医生的缝合技术有关，因此熟练腹腔镜下缝合技术，严格把握LCBDE 一期缝合的适应症，可有效防止胆汁漏的发生。

4 结语

腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查术凭借其自身优势，在胆囊及胆总管结石的治疗中得到了广大外科医生的认可。目前研究证明LC+LCBDE 可作为治疗胆囊及胆总管结石的首选方法，其与ERCP ＋LC 的比较仍需要高质量RCT 研究。手术的选择及在临床实际工作中LCBDE 具体操作方法需要根据患者个体情况、医院自身技术和设备等条件，保证治疗效果基础上选择个体化的手术方案。