中药内服治疗痛风性关节炎研究进展

杨文广，高金良，孙少男

（长春中医药大学附属医院，吉林 长春）

0 引言

痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱、尿酸产生过多或排泄障碍使血尿酸浓度增高及尿酸盐沉积导致的一种以关节疼痛、肿胀、畸形为主的代谢性疾病，好发于中老年男性及绝经后女性。西医治疗痛风性关节炎急性发作常使用秋水仙碱(colchcine) 、非甾体抗炎药( NSAIDs) 、糖皮质激素(glucocorticoids) 、生物制剂等，缓解期应用抑制尿酸合成药和促进尿酸排泄药。这些药物虽然起效迅速，但副作用十分显著，临床应用需十分谨慎，要求医师仔细考虑患者的耐受性和依从性。中医药治疗痛风性关节炎疗效显著，不良反应较少，患者耐受性强，具有广泛的适应性，本文就中药内服治疗痛风性关节炎常用方药以及研究进展论述如下。

1 常用方剂

1.1 上中下痛风方

上中下通用痛风汤出自《丹溪心法》,具有清热利湿,宣畅气机,活血化瘀,通络止痛的功效。相关研究[1-4]表明上中下通用痛风汤对尿酸盐结晶所致急性痛风性关节炎有较好的抗炎镇痛作用，其作用机制可能与降低炎症信号通路TLR4、MYD88 的表达以及降低Th17 细胞和炎症因子IL-1、IL-6、IL-17、TNF-α 水平有关。罗正凯等[5]在双氯芬酸钠缓释胶囊联合上用上中下通用痛风方治疗急性痛风性关节炎，经治疗关节肿胀及疼痛积分低于治疗前，且低于双氯芬酸钠缓释胶囊对照组，病程亦较对照组短,差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。两组患者治疗后血尿酸（BUA）及血沉（ESR）水平较治疗前低，差异具有统计学意义(P＜0.05)，治疗组BUA及ESR 水平低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。表明上中下通用痛风方能够减轻急性痛风性关节症状、改善中医证候、缩短病程。文平[6]用上中下通用痛风方治疗急性痛风性关节炎湿热瘀阻型40 例，处方：防己10g,黄柏、苍术、天南星、川芎各60g,桂枝、威灵仙、桃仁、红花、羌活各9g,龙胆草12g,神曲30g。局部有热感者加蒲公英、忍冬藤,便秘者加芒硝、川军（后下）。对照组采用单纯西药治疗，结果治疗组疗效及BUA 下降程度明显优于对照组(P＜0.01)。

1.2 四妙勇安汤

四妙勇安汤出自《神医秘传》，功效上可以清热解毒，活血止痛。现代药理研究表明，它可以抗炎、镇痛、调节免疫、改善微循环，因此该方被用来调治某些炎性疾患和免疫失调性疾患。蒋熙等[7]将四妙勇安汤用于活动期风湿类疾病中，其中对于湿浊郁热，瘀滞关节导致的痛风性关节炎拟用四妙勇安汤加味以清湿利浊，化瘀通络，临床疗效明显。处方如下：元参、忍冬藤、生薏苡仁、金钱草各30g ，全当归、土茯苓、红花各10g,川牛膝、车前草各15g,萆薢20g,甘草5g。阳初夏等[8]用四妙勇安汤和如意金黄散内外联合治疗急性痛风性关节炎35 例，总有效率94.3%，治疗前后尿酸差（305±68.2）μmol/L，明显优于秋水仙碱对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。柯良骏等[9]用四妙勇安汤加味联合秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎，方药组成：元参、金银花、炒薏苡仁、薯蓣各30g，当归20g，川芎、甘草各10g。关节疼痛剧烈者加威灵仙、鸡血藤；关节灼热者加地骨皮、黄柏；关节屈伸不利者加木瓜、伸筋草、苍术。总有效率 94.4%，明显优于秋水仙碱对照组，此外治疗组血清 IL-1、IL-8、TNF-α 改善水平优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。轩辕敏生[10]用四妙勇安汤加味治疗痛风性关节炎，药用葛根、银花各30～60g，元参、当归各20～30g，秦皮 9～15g，滑石、白芍各30g，黄柏、威灵仙、生甘草各15g，苍术、防己各12g。若有发热者加栀子、丹皮各10～15g，知母15g，生石膏30～60g；肝肾结石者加鸡内金15g，金钱草 90g，海金沙30g；肿重者加马齿苋、败酱草、蒲公英各30g；疼痛者加制乳没各6g，清风藤、鸡血藤各30g。对照组口服别嘌呤醇，外用吲哚美辛栓塞肛门治疗。结果显示治疗组总有效率92.50% ，对照组总有效率80.00%，临床疗效治疗组优于对照组(P＜0.05)。陶勇军[11]等用四妙勇安汤联合五苓散内服治疗急性痛风性关节炎32 例，结果治愈24 例 ,好转5 例,未愈3 例,有效率 90.6 %，显著优于秋水仙碱片对照组。周锦友[12]用四妙勇安汤合四妙散加味治疗痛风性关节炎16 例，处方如下：金银花、金钱草各30g ,当归、元参、没药、乳香各10 g，苍术、黄柏、牛膝各15g，薏苡仁 20g,甘草 6g。关节肿痛明显者加土茯苓30g，效果不佳者加穿山甲10g，蜈蚣2 条,局部关节红肿热痛明显者,用甘遂、商陆各20g,泽兰30g ,熬汤外洗,药渣外敷，总有效率达93.7 %。

1.3 桂枝芍药知母汤

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》，具有祛风除湿，通阳行痹，兼有清热之效。李雅等[13]通过实验研究表明桂枝芍药知母汤可能是通过抑制IL-6、TNF-α 的表达来达到抑制急性痛风性关节炎的目的。王永辉等[14]用实验证明桂枝芍药知母汤治疗痛风性关节炎的作用机制可能与降低TLR-2，TLR-4受体及MyD88 蛋白表达，增加IκB-α，PPAR-γ 表达，抑制NF-κB 活化，降低 Toll-MyD88 信号通路炎性因子表达有关。房树标等[15]基于实验研究表明桂枝芍药知母汤治疗痛风性关节炎的作用机制可能与降低Caspase-1， NLRP3，ASC表达，抑制IL-1β 分化成熟及NF-κB 活化，降低NLRP3 炎性体信号通路炎性因子表达有关。李建等[16]通过试验表明桂枝芍药知母汤合平胃散治疗脾虚痰浊阻滞型慢性痛风性关节炎能降低尿酸水平和提高血尿酸达标率，减少痛风发作次数，减轻炎症因子反应及临床症状，并且临床疗效优于单纯的西医治疗。何晓红等[17]用加味桂枝芍药知母汤治疗痛风性关节炎30 例，总有效率 96.3%，优于塞来昔布胶囊对照组(76.6% )且具有统计学意义 (P＜0.05)；临床症状缓解程度优于对照组(P＜0.05)；治疗后两组实验室指标BUA、ESR、CRP均较治疗前明显降低(P＜0.01)，且治疗组BUA 水平低于对照组(P＜0.05) ，ESR、CRP 组间比较无统计学差异。沈维增等[18]用桂枝芍药知母汤加味治疗急性痛风性关节炎风寒湿痹证35 例，对照组予秋水仙碱、塞来昔布口服。经治疗,2组的总有效率无明显差异，均能明显降低关节肿痛指数及血IL-6、ESR、CRP 等炎症指标,但治疗组BUA 下降水平优于对照组(P＜0.05)，且安全性更高。李怀民[19]用桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减治疗痛风性关节炎属湿热内蕴、瘀阻经脉者，临床疗效明显。方药如下：桂枝、知母、秦艽、川芎、白术、五灵脂、牛膝、白芍各15g，葛根、马齿苋、薏苡仁、土茯苓各30g，防风、甘草、桃仁、红花、没药各10g。肖丽萍等[20]用桂枝芍药知母汤联合中医护理治疗湿热蕴结型痛风性关节炎收效明显，优于单独使用秋水仙碱，在降低相关炎性指标方面疗效确切。李小娟教授[21]以桂枝芍药知母汤为主方辨证加减治疗急性期痛风性关节炎，湿热偏盛者加入四妙散，关节红肿热痛较重者酌加泻白散，灼热疼痛者可加黄连、连翘等，瘀血者加入赤芍、伸筋草、全蝎等。陈亮等[22]通过试验研究表明桂枝芍药知母汤联合非布司他可有效降低患者BUA 水平，降低血清IL-6、IL-8、TNF-α 等炎症因子水平，保护患者的肾功能，减少痛风性关节炎的发作次数，优于单独使用非布司他口服。吴剑静等[23]用桂枝芍药知母汤结合微针刀治疗急性痛风性关节炎，与常规西药治疗相比，两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.4 白虎加桂枝汤

白虎加桂枝汤出自《金匮要略》,具有清热通络和营卫之效。刘伟伟等[24]用实验表明白虎加桂枝汤可以减轻高尿酸血症并急性痛风性关节炎大鼠模型关节肿胀度，改善步态及炎症评分，降低血清CRP，同时还能降低血清NLRP3、Caspase-1、NF-κB、TNF-α、IL-6、IL-1 水平，升高血清中IL-10 水平，降低踝关节组织中NLRP3、Caspase-1、TNF-α、NF-κB 蛋白的表达。表明白虎加桂枝汤具有治疗高尿酸血症并急性痛风性关节炎的作用，其机制可能与抑制NLRP3 炎性体激活，抑制炎症反应有关。王挺挺等[25]用白虎加桂枝汤合四妙丸治疗急性痛风性关节炎32 例,处方如下：桂枝、川牛膝、赤芍、木瓜各10g，知母、苍术、黄柏、忍冬藤各20g，土茯苓、威灵仙各15g，石膏、薏苡仁、车前草、金钱草各30g,甘草6g。总有效率治疗组为93.75%，明显优于对照组（别嘌呤醇片+秋水仙碱片），差异有统计学意义(P＜0.05)。黄爱华等[26]通过实验表明在秋水仙碱片+布洛芬片的基础上用宣痹汤合白虎桂枝汤内服能减轻急性痛风性关节炎疼痛，缩短疼痛时间，减轻炎症反应，能更有效、更快控制急性痛风性关节炎的发作。韩庆龙等[27]用白虎加桂枝汤加味内服合金黄膏外敷治疗急性痛风性关节炎湿热夹瘀证，疗效确定，BUA、ESR、CRP 等指标显著改善，且BUA、CRP 改善水平优于口服秋水仙碱片和双氯芬酸钠缓释胶囊的对照组。谭小红[28]将痛风性关节炎分为湿热型、热痹型和血瘀型，针对热痹型治以清热通络、疏风胜湿，方用白虎加桂枝汤加减，方药组成：生石膏30g，知母、忍冬藤、桑枝、黄柏、桂枝、白芍、鸡血藤、秦艽、威灵仙各10g，木通、生甘草各5g。

1.5 五味消毒饮

五味消毒饮出自《医宗金鉴》，具有清热解毒，消肿散结之效。江顺波等[29]用五味消毒饮联合小剂量秋水仙碱治疗痛风性关节炎52 例，处方如下：金银花、车前草、生地黄各15g，野菊花18g，蒲公英、金钱草、忍冬藤各30g，紫花地丁20g，丹皮12g，防己、延胡索各10g。治疗组总有效率90.4%，明显优于秋水仙碱对照组（75.0%），差异有统计学意义(P＜0.05)，2组CRP、WBC、IL-1β 水平治疗前后组内比较及治疗后组间比较,差异均有统计学意义（P＜0.05）。邓水仙[30]在秋水仙碱、碳酸氢钠片的基础上用五味消毒饮加减治疗急性痛风性关节炎，结果表明该组不良反应、BUA、VAS 评分均低于秋水仙碱、碳酸氢钠片对照组，且总有效率明显更高。李跃等[31]用五味消毒饮加减治疗急性痛风性关节炎，对照组给予秋水仙碱治疗，结果治疗后两组患者关节肿痛指数组间比较无显著性差异(P＞0.05)。治疗后治疗组BUA 有明显改善，与治疗前比较有显著性差异(P＜0.01)，与治疗后对照组比较亦有显著性差异(P＜0.05)。治疗组总有效率为93.48%,对照组为77.5%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。表明五味消毒饮加减对临床总疗效及BUA 的改善明显优于秋水仙碱。张锦华等[32]用五味消毒饮加减治疗急性痛风性关节炎，对照组给予尼美舒利胶囊口服，经治疗，治疗组总有效率达 96.7%, 疗效明显优于对照组, 且没有明显毒副作用。罗毅文教授[33]围绕“湿热瘀毒”配伍用药，在五味消毒饮基础上加减治疗急性痛风性关节炎，热毒盛者配伍大青叶、板蓝根、白花蛇舌草；岭南湿热之地，常加土茯苓、薏苡仁等；此外加姜黄行气活血通络，赤芍凉血行瘀，防风祛风胜湿，甘草调和诸药。吴文斌[34]将五味消毒饮加减用于湿热痹阻型痛风性关节炎的治疗，方药如下：金银花、丹皮各12g，紫花地丁、蒲公英、广金钱草、忍冬藤、土茯苓各30g，野菊花18g，防己、黄柏各10g，车前草、延胡索、苍术各15g。张会良等[35]将五味消毒饮加四妙散用于痛风石切除术后, 结果表明五味消毒饮加四妙散能明显缩短切口的愈合时间，且优于常规抗感染、伤口换药等治疗。

1.6 当归拈痛汤

当归拈痛汤出自《兰室秘藏》，具有调和气血、通络止痛、疏风清热利湿的功效，沈维增等[36-37]用相关研究表明观察当归拈痛汤对急性痛风性关节炎安全有效，其作用机制可能与降低炎症因子IL-1、IL-8、IL-1β 和TNF-α 水平有关。徐莎婷等[38]通过实验研究表明当归拈痛汤全方组及其拆方羌活等药组、茵陈等药组均有降低血尿酸的作用，并对急性痛风性关节炎的滑膜组织中炎性因子IL-1β、TNF-α、COX-2 有抑制作用,但以当归拈痛汤全方组疗效最好。江崛等[39]通过研究表明在常规处理和西医治疗基础上,当归拈痛汤合三妙丸可明显减轻湿热蕴结型急性痛风性关节炎的临床症状体征，降低BUA 水平，减轻疼痛，改善中医证候，其功能可能与其降低血清TRAP5b 和DKK-1 水平相关。陈波[40]用当归拈痛汤配合四妙散治疗急性痛风性关节炎44 例，治疗2 周，总有效率95.5%，明显优于秋水仙碱片和别嘌呤醇对照组(79.5%)(P＜0.05)，并且在降低BUA 和ESR 方面也明显优于对照组(P＜0.05 或P＜0.01)。姜春晓[41]通过试验研究表明当归拈痛汤联合苯溴马隆治疗急性痛风性关节炎的疗效确切，其功能与降低血清炎症因子IL-6 和IL-8 水平、抑制关节局部炎症反应有很大联系。潘静等[42]通过试验表明在辨证论治基础上, 按疾病脏腑归经加减药物治疗痛风性关节炎,归经当归拈痛汤（土茯苓、牛膝、柴胡、黄柏、山慈菇等）较当归拈痛汤原方在总有效率及BUA 下降程度上效果更好。戴凤翔等[43]在西乐葆及碳酸氢钠片基础上加当归拈痛汤治疗急性痛风性关节炎，治疗1 周后患者的关节疼痛及关节肿胀评分明显降低(P＜0.05)，且降低水平明显优于西乐葆及碳酸氢钠片对照组(P＜0.05)。患者的BUA、ESR、CRP 水平较治疗前均明显降低(P＜0.05)，且治疗组的降低水平均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。表明当归拈痛汤联合西乐葆治疗急性痛风性关节炎临床疗效明显，可有效降低BUA 水平，控制关节炎症反应，改善临床症状。李琴[44]在非甾体类抗炎药基础上用当归拈痛汤加减联合刺络放血法治疗急性痛风性关节炎，经治疗，治疗组总有效率93.75%，优于口服非甾体抗炎药对照组（83.33%），差异比较有统计学意义（P＜0.05）。表明当归拈痛汤加减联合刺络放血法可以减轻急性痛风性关节炎症状,降低BUA 数值。

2 验方治疗

沈丕安[45]认为痛风性关节炎病机以湿热阻滞, 经络痹阻为主, 治以清热利湿, 通痹止痛, 自拟复方马齿苋汤，基本方药：马齿苋、忍冬藤、络石藤、生地、羌活、秦皮、桑白皮、车前子、陈皮、佛手、甘草。方定亚[46]认为痛风性关节炎急性期是湿热、痰瘀、浊毒闭阻经脉、流注关节所致, 治以祛邪为主, 重在清热利湿、化瘀通络、解毒泄浊，常用治疗方：葛根、马齿苋、土茯苓各30g，防己、威灵仙各20g,生石膏40g，苍术12g，黄柏、知母、桂枝、生甘草10g。缓解期以脾虚湿盛、肾虚、痰瘀互阻为主,常用处方：葛根、土茯苓、马齿苋、百合各30g,石韦、滑石、黄柏、山慈姑各10g, 威灵仙、防己、茯苓、萆薢各20g，苍术12g,川牛膝15g。金实[47]认为痛风性关节炎急性期宜清热凉血、袪风泄浊，常用方：石膏、丹皮、生地、黄柏、白芷、防己、威灵仙、蜈蚣、泽泻、泽兰、通草、甘草。疼痛剧烈, 发作频繁可加全蝎、僵蚕等；若疼痛难忍可在足量清热凉血药的基础上加细辛、制川草乌、元胡、桂枝等；若血尿酸居高不下, 可加土茯苓、萆薢、山慈菇等。缓解期治以利湿泄浊,活血通络,常用方：当归、黄柏、威灵仙、穿山甲、蜈蚣、桃仁、通草、萆薢、泽泻、泽兰、甘草。关节肿大、畸形、僵硬、活动受限,可加用胆南星、白附子、蜂房、僵蚕等。后期注重补肾泄浊活血，酌情加入枸杞子、巴戟天、菟丝子、桑寄生、续断等。牛朝阳[48]用清利泄浊祛痛汤联合秋水仙碱片治疗急性痛风性关节炎湿热蕴结证，方药：生薏苡仁35g，白花蛇舌草、忍冬藤、络石藤、茵陈各25g，黄柏12g，威灵仙、茯苓18g，苍术、泽泻、川牛膝各15g。结果表明在秋水仙碱治疗的基础上，采用清利泄浊祛痛汤治疗可有效缓解其主要临床症状，减轻炎症反应，安全性较好，临床疗效优于单纯的西医治疗。戴海东[49]用自拟方清热祛湿通痹汤联合西药治疗痛风性关节炎，方药如下：苍术、黄柏、薏苡仁各15g，猪苓、益母草、白术、土茯苓各12g，泽泻 、威灵仙、秦艽各10g，姜黄、牛膝各6g。研究表明自拟方药清热祛湿通痹汤与西药联合治疗痛风性关节炎具有协同增效作用。郭裕和[50]认为痛风性关节炎是由湿浊瘀阻，留滞关节经络，气血不畅所致，从瘀论治，自拟化痰消肿通络止痛汤，药物组成：忍冬藤、黄柏、白芷、牛膝、生薏苡仁、泽泻、防己、苍术、豆蔻仁等，湿热蕴结型加石膏、连翘、知母、公英；痰浊阻滞型加白术、茯苓 、威灵仙、附片、猪苓；瘀热阻滞型加丹参、赤芍、茜草、丹皮、当归；肝肾阴虚型加桑堪、制首乌、北沙参、木瓜。陆巍[51]采用中药经验方治疗痛风性关节炎42 例，收效良好，显著缓解临床症状，方药如下：土茯苓、姜黄、防己、泽泻、川牛膝、熟大黄、生地黄、车前子各15g，白茅根20g。

随着人们生活水平的提高，痛风性关节炎患者的数量也日益增加，选择一种简便高效且副作用小的治疗方案尤为重要。中医为我国传统医学，较西医治疗有更为深厚的基础，且临床针对性更强，可以为患者辨证施治，被广大患者普遍接受。但中医治疗也存在缺乏统一标准、临床试验数据不足等弊端，我们应在原有的基础上继续发展完善中医药，为痛风性关节炎患者提供更为有效、合理的治疗措施。