腹腔镜下耻骨筋膜修补+骶棘韧带悬吊术治疗矿区子宫脱垂病人的临床应用

霍秀莲 王艳伟

山东新汶矿业集团莱芜中心医院妇产科，山东 莱芜 271103

子宫脱垂是妇女常见病，主要的病因是妊娠、分娩，尤其经阴道助产者，盆腔筋膜、韧带和肌肉可能因过度牵拉而被削弱其支撑力量。产后过早的参加体力劳动，特别是从事重体力劳动的女性，易于出现子宫脱垂。其次，骨盆支持组织紧张性减退，雌激素水平下降也是出现子宫脱垂的一个重要因素。[1]而矿区女工一般是体力劳动者,因此，矿区女工子宫脱垂病人相对较多。治疗子宫脱垂的手术方法有很多，传统的有：经阴子宫全切+阴道前后壁修补术、曼式手术(宫颈部分切除+主韧带缩短+阴道前后壁修补术)、阴道封闭术。现在常用：盆底重建术：①经阴骶棘韧带固定术；②骶骨阴道固定术；③经腹或经腹腔镜子宫骶韧带阴道顶悬吊术；④经阴道后路悬吊术；⑤改良的经后路阴道壁悬吊术；⑥PROLFT盆底修复装置；⑦聚丙烯网片全盆地悬吊术[2]。我院自2017年开始，应用腹腔镜下子宫全切+耻骨筋膜修补+骶棘韧带悬吊术治疗矿区妇女子宫脱垂病人已有23例，且临床效果满意，值得推广。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月至2018年12月山东新汶矿业集团莱芜中心医院妇产科收治子宫脱垂并行腹腔镜下子宫全切耻骨筋膜修补+骶棘韧带悬吊术病人20例，年龄在53～69岁 ，平均年龄(62.3±3.7)岁，病程2～12年，平均(6.5±3.1)年，盆腔器官脱垂分度采用1996年美国Bump教授提出并被国际控尿协会制定的盆底器官脱垂的定量分度法POP-Q(pelvic organ prolapse quantitation)[3]。其中II度6例，III度12例，IV度2例，所有患者均伴有阴道前壁或后壁的膨出，但不伴有张力性尿失禁，4例合并冠心病，2例合并糖尿病，1例合并青光眼术后。

1.2手术方法 II、III度及以上脱垂且无张力性尿失禁的患者，尿路动力学，宫颈细胞学检查正常。排除手术禁忌症，有手术明显适应症。①术前5日开始阴道、肠道准备。在家应用1∶20聚维酮碘液坐浴，每日2次，如有溃疡者，阴道冲洗后局部涂含抗生素的软膏或40%紫草油。冲洗液温度一般在41～43℃为宜，以免烫伤。阴道、肠道准备病人可以在家自己做。② III～IV度的病人冲洗后半小时戴上无菌手套将脱垂的子宫还纳于阴道内，并平卧于床上半小时。③积极治疗局部炎症，并按医嘱服用抗生素。术前晚7:00口服电解质，术前1 h温肥皂水清洁灌肠一次。有内科合并症的药物控制。均采用气管插管静脉全身麻醉。气腹形成后，常规行腹腔镜下全子宫+(双输卵管，绝经两年以上者加双卵巢否则不加)切除手术，切断圆韧带，和卵巢固有韧带/卵巢漏斗韧带，打开反折腹膜至双侧子宫动脉切断后，先不切除宫体，下推膀胱底至举宫杯下缘，打开双侧侧腹膜，推开输尿管，于两侧宫骶韧带外2 cm找到骶棘韧带。自右阴道侧壁用3个0不可吸收合成线连续多个U型缝合耻骨筋膜至左侧，缝合起始点距子宫切除处0.5 cm至举宫杯下缘，留线。3个0不可吸收合成线折叠缝合骶棘韧带及宫骶韧带至距子宫切除处0.5 cm，筋膜内切除宫体，缝合阴道残端，并将圆韧带固定于阴道残端两边，依次收紧耻骨筋膜、骶棘韧带、宫骶韧带缝合线。术后半流质饮食，预防感染，术后第二天可以下床活动，持续导尿24～48 h，并保持大便通畅。术后半年内患者避免重力活动、便秘，不要抬重物、干重活，防止腹压增加。

1.3疗效评价 术后3～24个月内3次随访判断手术近期疗效。治愈：解剖位置基本恢复，症状以及体征消失。好转：阴道前后壁膨出较术前减轻，但未恢复到正常解剖位置，症状有所缓解；失败：解剖位置、症状以及体征同手术前，甚至加重，症状以及体征重复出现[4]

2 结 果

患者手术时间(65～105)h，平均手术时间(71.8±14)min，患者出血量40～130 ml，平均出血量(82.3±20)ml，患者恢复排气时间(16～50)h平均恢复排气时间(23.9±3)h，术后随访23月，所有患者阴部恢复正常形态，下坠感均消失，有性生活者性生活则得到显著改善。妇科检查：阴道呈水平轴向，长度7～10.5 cm，平均8.3 cm 。20例治愈，3例好转，无一例复发，治愈率达90%。患者的日常生活和性生活均有明显改善。

3 讨 论

盆底肌肉群、韧带、筋膜及其神经构成复杂的盆底支持组织，其相互作用和支持以维持盆腔器官的正常位置。依据Delancey提出的三个水平理论，盆底的主要支持力量是：主韧带、宫骶韧带复合体垂直支持的子宫阴道上1/3。由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠。耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端[5]。子宫脱垂等盆腔脏器膨出的发病机制主要是由于各种原因导致的盆底支持薄弱，进而导致的盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能的异常，目前已有研究表明单纯的子宫切除对盆底修复改善没有意义[6]。盆底修复手术目的是为了矫正并恢复骨盆底组织的支持功能。目前国内外越来越重视采用悬吊术治疗子宫脱垂和阴道膨出，常用的术式有骶骨阴道固定术，经阴道骶棘韧带固定术，但骶骨阴道固定术57%的患者术后有排便困难，1.12%～2.16%出现骶前静脉出血，而经阴道骶棘韧带固定术，11%病人术后膀胱膨出复发，手术后会改变阴道正常解剖轴向，阴道狭窄，影响患者生活，特别是对患者的性生活有一定的影响。[2]而经阴子宫全切+阴道前后壁修补术、曼式手术(宫颈部分切除+主韧带缩短+阴道前后壁修补术)、阴道封闭术等术式，术后由于阴道长度变短，或阴道消失对病人术后性生活影响比较大。经阴道后路悬吊术、改良的经后路阴道壁悬吊术、PROLFT盆底修复装置、聚丙烯网片全盆地悬吊术等术式，需要一块专门的网片留置腹腔内，费用昂贵，且并发症多，如网片侵蚀、膀胱损伤、尿失禁、尿潴留、感染等[7]，由于矿区妇女经济条件，并不能完全负担得起一块网片的价钱，且不完全能够接受网片体内留置，故2017年我院妇产科开展腹腔镜下子宫全切+耻骨筋膜修补+骶棘韧带悬吊术。术后病人阴道长度没有改变，病人生活质量和性生活有明显改善。该术式重建的筋膜起于阴道前壁的耻骨宫颈筋膜，反复U型缝合并加固，同时缩短两侧后上的宫骶韧带，并和骶棘韧带缝合一起，且两者相连续，形成新的阴道顶，并将其悬吊于圆韧带、骶棘韧带上，以达到重建支持组织的目的，可以有效地防止肠膨出，尤其适合阴道前后壁较大缺陷的患者，且阴道长度没有改变，对病人术后性生活没有影响。腹腔镜手术具有术后恢复快，并发症少，创伤小等优点[8]且观察各器官、组织结构清楚。输尿管和宫骶韧带的位置在经阴道手术只能靠术者的触诊来判断。而腹腔镜下可以一目了然。同和小兵[9]的研究结果对比，本组的手术出血少，尿管留置时间短，下床时间早。本组随访23月，治愈率达到90%，与陈永连、谢庆煌[10]等的研究成果相似。

4 腹腔镜下子宫全切+耻骨筋膜修补+骶棘韧带悬吊术的手术要点

(1)该术式适用于II、III度及以上脱垂且无张力性尿失禁的患者，尿路动力学检查必须正常。因此要选择合适病例。

(2)要把膀胱底位置下推到举宫杯的下缘。去除气腹，拿无损伤钳放置膀胱分离最高点，经阴道检查该点距离尿道口约2 cm。

(3)寻找骶棘带时难点，骶棘韧带是位于闭孔处骨盆边缘髂棘扇形韧带，寻找时需推开输尿管，防止输尿管损伤或折叠。

(4)术后病人可能有一种牵拉感觉，因人而异，大约1～6个月不等。大部分病人能够恢复。

(5) 缝合要选用3个0带针不可吸收合成线，以防止缝线吸收造成复发。