肺栓塞误诊漏诊的原因分析及临床诊治体会

崔莉萍

（青海省交通医院，青海 西宁）

0 引言

肺栓塞属于内科临床相对威胁程度较高的疾病，对患者的生命会造成直接的冲击，该病出现的主要原因在于肺动脉系统受到了各种栓子的阻塞[1]，具有较为复杂的临床表现和体征，却缺乏特异性的表现状态，在进行诊断的过程中出现误诊漏诊概率偏高，因此需要对此类患者相关临床数据进行梳理[2]，归纳常见误诊漏诊类型，争取能够尽快确认病情并最大程度地保障患者生命健康，而本次研究正是在这种背景下展开，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析对象选取本院呼吸老年病科2018 年收治确诊为肺栓塞的患者，其相关临床数据为资料来源，在该群体中随机抽取128 例，纳入研究患者中：男性67 例，女性61 例；年龄在23～78 岁，平均（53.1±1.1）岁。所纳入研究对象中，合并有以下类型基础疾病：慢性阻塞性肺病、下肢深静脉血栓、糖尿病，患者入院就诊时存在烦躁不安、呼吸困难、心悸等临床症状。

1.2 干预措施

让患者每天保持足够的卧床休息，应用吸氧手段治疗，为患者提供对症支持、监护治疗，在上述基础上结合患者病情变化选择溶栓、抗凝手段治疗[3]。部分患者不适宜溶栓治疗，但是身体机能相对良好、并未存在抗凝治疗相关禁忌证的患者可单纯给予抗凝手段治疗，通过静脉注射手段为患者应用剂量2000～5000 U 的低分子肝素钙4100 U 治疗[4]，而后通过持续静脉滴注方式为患者提供剂量18 U/kg/h 低分子肝素钙4100 U 治疗。在为患者提供治疗后的1 d 内，要对其APTT 指标进行密切监测，根据监测所得数据适当调整药物剂量，确保患者治疗期间该指标最高不超过正常值2.5 倍，在进行3～5 d 的治疗后，通过口服方式为患者应用华法林药物治疗，同时应用低分子肝素钙4100 U 治疗，治疗时间在4～5 d[5]。华法林初始应用剂量为3.0～5.0 mg/d，检测患者INR 指标，连续2 d，检测所得数据提示在2.0～3.0 可停止应用低分子肝素钙4100 U，单独应用华法林治疗。对于那些已经存在大面积肺栓塞情况的患者，确认有溶栓指征、无抗凝/溶栓相关禁忌证的患者[6]，可采取溶栓联合抗凝手段治疗，通过持续静脉滴注方式给予患者尿激酶，剂量为20000 U/kg，滴注时间为2 h，然后给予低分子肝素钙4100 U、华法林联合手段抗凝治疗，剂量与单纯抗凝治疗所应用剂量相一致。

2 结果

2.1 误诊漏诊情况

导致对肺栓塞患者诊断过程中发生误诊漏诊的因素包括呼吸与循环系统疾病，其中有30 例呼吸系统疾病患者出现误诊，包括肺部感染、慢性阻塞性肺病、肺结核、胸膜炎等，分别对应为12 例、10 例、3 例、5 例，而循环系统疾病误诊的患者例数有36 例，包括急性冠脉综合征、心力衰竭、心源性休克、短暂性脑缺血等，分别对应为12 例、13 例、7 例、4 例，诊断过程中出现误诊率为51.6%。

2.2 诊治情况

对患者根据病情具体情况制定针对性治疗措施，包括溶栓治疗、抗凝治疗等，其中：有50 例患者接受尿激酶溶栓、抗凝治疗后病情均得到改善，好转率达到100.0%；有40 例患者应用抗凝手段治疗，有28 例患者病情得到控制，有4 例患者出现死亡，好转率为70.0%。

3 讨论

当前有部分患者因为肺栓塞疾病的影响而发生死亡事件，该病无论是临床表现或者是体征方面均具备多样性，因而缺乏特异性表现[7]，在诊断过程中误诊漏诊的情况并不少见。有研究提示肺栓塞和心脑肺血管疾病、深部静脉炎之间存在有紧密联系，血液病、长期卧床休息、手术影响、恶性肿瘤也是刺激出现肺栓塞的因素[8]。在该研究当中可知肺栓塞其实是一种涉及到了多个科室的疾病类型，因此在诊治此类患者的时候要保持高度重视状态，尽量在早期阶段确诊病情，减少误诊漏诊情况，保障生命健康。

由于本身的临床特征并不具备特异性，因此肺栓塞患者在初次就诊的时候，大部分难以引起医生的重视。甚至当前临床还认为肺栓塞的典型临床表现为咯血、呼吸障碍、胸痛等[9]。肺栓塞患者无论是临床症状还是体征均存在复杂性和非特异性，而这些特性让医生诊断病情过程中难度明显增加，因此当前临床工作的重点在于提高医生对于肺栓塞的重视程度[10]，如患者本身存在高危因素，且有胸痛、呼吸困难等症状时，要排除肺栓塞的可能性，特别是肺动脉高压、右心功能不全体征情况的患者群体，要保持足够的重视[11]。

结合本次研究以及回顾性分析后，发现在肺栓塞患者当中发生率最高为肺血栓栓塞，占据较大比例，该病出现原因主要是在深静脉出现血栓[12]。深静脉血栓、肺血栓栓塞本质而言出现机制、发展过程、可能造成的后果等都属于相同类型，只是发生在身体的不同位置以及不同阶段而已，肺栓塞患者临床表现和存在栓塞面积还有速度之间存在紧密联系[13]。

D-二聚体为临床常用特异性降解药物，诊断敏感度相对较高，但是特异性却不如人意，此类物质剂量在500 μg/L以下时则提示患者并无急性肺栓塞疾病，可作为排除诊断因素。而肺栓塞患者由于肺泡通气过度，出现高碳酸血症、低氧血症的概率偏高。

肺栓塞患者和心肌梗死在心电图检测方面，存在一样的演变特点，一般情况下心电图表现出S1QmTm 的形式并不常见，因此心电图也可以作为对肺栓塞患者诊断的一个参考依据[14]。理论上，肺栓塞患者梗死侵袭面积越大，提示症状的威胁程度越高，肺栓塞面积大的患者右室后负荷明显增加，如果没有有效控制则会引发低血压、右室衰竭、休克等情况，这提示了患者的预后质量相对较差。有大约10%～59%比例的肺栓塞患者会存在循环性虚脱的情况[15]，这种症状一定程度提示了机体保持血流动力学在稳定状态下的代偿机制已经失去了平衡，肺部如果有大面积栓塞或者是次大面积栓塞，病死的风险最高可提升到7 倍，这是患者在发病后2 h 内病死率相对较高的主要原因。要预防肺栓塞的形成，最有效的手段是对原发疾病进行积极治疗，对于原发血栓症疾病类型患者更是如此，要特别重视下肢血栓脱落的情况。对肺栓塞患者治疗的时候要确认栓子的性质、栓塞位置，采取抗凝、溶栓手段治疗能够促进血栓栓子的溶解速度，而低分子肝素钙4100 U 抗凝治疗能够缩短内源性纤维蛋白溶解所需时间，避免继续沉淀，保障病情。

综上所述，肺栓塞患者无论是临床症状还是体征均相对多样，在进行诊断的过程中应该保持足够的谨慎和重视，最大程度地降低发生误诊漏诊的可能性，提高警惕并在确诊病情后及时采取对症治疗（抗凝、溶栓），保障患者的健康和生命安全。