围绝经期异常子宫出血的中西医研究进展

李婉玲，邱峰

（福建中医药大学附属漳州市中医院，福建 漳州）

0 引言

围绝经期为绝经前后的时期，异常子宫出血（AUB）是指超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血[1]。临床主要表现为月经紊乱，失去正常周期，月经量多少不一，出血时间延长等，影响着女性日常生活及工作，若病情迁延难愈易并发感染、贫血，甚则发生子宫内膜癌变，威胁女性身体健康。

1 病因病机

1.1 中医

1.1.1 古代医家对本病病因病机的认识

围绝经期异常子宫出血在祖国医学中属于“崩漏”范畴。其中“崩”最早见于《内经》。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》有云：“妇人原有瘾疾，经断未满三月，经事漏下不止……然血未止者，其窟亦不去故也”，是关于“漏”的最早描述。历代医家对崩漏的病因病机各有其不同见解。李东垣在《兰室秘藏》中提出“肾水阴虚，不能镇受胞络相火，故血走而崩也”，肾阴亏虚可致经血非时而下。宋·陈自明《妇人大全良方》云:“血崩乃经脉错乱，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼”，认为瘀血是造成崩漏的主要病机，崩漏日久可滞而成瘀。清代的《竹林寺女科秘传》曰“久崩成漏，远年不休，此中气下陷，下元不固，而虚之甚者也”，素体脾虚或忧思伤脾，可致脾气虚损，不能摄血，冲任不固，导致崩漏。清·傅山在《傅青主女科》中指出：“冲脉太热而血即沸腾，血崩之为病，正冲脉之太热也”，素体阴虚，或感热邪，或过食辛辣之品，热伤冲任，迫血妄行，致成崩漏。综上，崩漏的病因病机主要有肾虚、脾虚、血热、血瘀等。崩漏的病因病机较复杂，通过对历代医家关于崩漏的病因病机的总结可为临床的辨证论治提供参考。

1.1.2 近现代医家对本病病因病机的认识

刘文琼教授[2]认为围绝经期异常子宫出血的病因病机主要有肾虚、脾虚、气阴两虚，其认为崩漏日久常兼血瘀之象，临床治疗中应适当加活血药物。张晓东教授[3]认为本病是由于脾肾亏虚、血热、血瘀所致，治疗上灵活运用塞流、澄源、复旧三法。于燕教授[4]则提出本病应从“瘀”论治，围绝经期女性易因情志失调而损伤肝气，肝失调达，肝失疏泻，则郁久而血行不畅，发为血瘀；瘀血阻滞胞宫，血溢脉外，发为崩漏；治疗方面，对于血瘀证者，采用祛瘀止血，活血理气的治疗方法，用祛瘀止血方化裁（三七粉、蒲黄炭、益母草、山楂、丹参、山药、白术、白芍、五味子、龙骨、牡蛎、地榆炭、侧柏炭、墨旱莲、海螵蛸等）治疗。

1.2 西医学对本病的认识

1.2.1 病因

异常子宫出血的病因包括子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生、全身凝血相关疾病、排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性及其他未分类的共九大类。季银娟[5]等进行了一项关于围绝经期妇女异常子宫出血的病因和病理特点的回顾性分析，结果提示子宫内膜的良性改变是引起围绝经期AUB 的主要原因，其次是子宫的器质性改变，有一小部分是恶性肿瘤引起，并提出子宫内膜的癌变是一个漫长的过程，对于子宫内膜不典型性增生患者应做到早诊断、治疗，这样能够降低子宫内膜癌的发病率。

1.2.2 发病机制

现代医学认为，围绝经期的异常子宫出血多数是无排卵型。围绝经期女性卵巢功能下降，卵泡近于耗竭，剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下，故雌激素分泌锐减，以致促性腺激素水平升高，卵泡刺激素（FSH）常比促黄体生成素（LH）更高，不能形成排卵前LH 峰值，故发生无排卵[6]。随着研究的不断深入，国内外许多学者提出异常子宫出血的发生可能与子宫血管异常、凝血和纤溶异常、前列腺素比例失调有关[7]。

2 治疗

2.1 中医治疗

2.1.1 口服中药汤剂治疗

围绝经期AUB 的中医药治疗以治崩三法为治则，即“塞流”、“澄源”、“复旧”，暴崩之际急当止血防脱；出血减少后可正本清源，对患者实施辨证论治；血止后调整月经周期，调经治本。徐敏霞等[8]用益气健脾的方法治疗更年期脾虚型崩漏患者，所用方药为益气健脾固冲汤（黄芪、白术、阿胶、升麻、山茱萸、茯苓、煅龙牡、炒杜仲、党参、白芍、当归、棕榈炭、海螵蛸、焦山楂、炙甘草），并且随症加减，治疗3 个周期后，总有效率为93.75%。侯敏[9]用清热祛瘀汤（地榆炭、茜草治疗炭、益母草、黑栀子、旱莲草、山楂、柴胡、茯苓、黄柏、山药、藕节、枳壳、甘草、阿胶）治疗围绝经期功能失调性子宫出血患者，出血减少或血止后予补气养血止血的中药调理，连续治疗3 个周期后，总有效率明显高于用性激素调节周期的对照组。张春敏[10]报道，二至四草汤（方药组成：马鞭草、鹿衔草、茜草、益母草、木贞子、旱莲草）随症加减治疗能化瘀止血、滋养肝肾，可达到塞流及澄源的目的。董其虎[11]用自拟的清热止崩汤（组成：茜草、海螵蛸、地榆炭、酒黄芩、酒女贞子、旱莲草、太子参、生地、麦冬、酒五味子、棕榈炭、木贼草）治疗肾阴虚型围绝经期崩漏患者30 例，有效率达83.3%。

2.1.2 中医外治法

近现代许多医家采用中医外治法治疗本病，如针灸、针药结合治疗等，取得较好疗效。潘蕙[12]采用针刺断红穴（经外奇穴）结合自拟方补气止血汤（棕榈炭、炒芡实、炒诃子、海螵

蛸、当归、黄芪、升麻、党参、炒白术、陈皮、柴胡、炙甘草）治疗围绝经期崩漏（脾虚型）出血期，连续治疗10 天后，总有效率为88.2%，并指出该治疗方法可提高围绝经期崩漏的治愈率，缩短病程。张红梅[13]采取耳穴贴敷治疗80 例崩漏患者，总有效率为98.75%；并举例一47 岁崩漏患者，采用耳穴贴敷治疗，贴内分泌、内生殖器、卵巢、肾穴，经治疗后月经量色质均恢复正常。齐群艳[14]对 30 例血瘀型崩漏患者采用自拟止血汤内服配合耳穴埋籽治疗，有效率为 83.33%，优于口服炔诺酮的对照组，提出止血汤配合耳穴埋籽治疗血瘀型的崩漏患者疗效肯定，值得临床推广应用。汤茜[15]选择门诊63 例气滞血瘀型崩漏患者，其中治疗组予普通针刺配合腰骶部刺络放血治疗，对照组予普通针刺治疗，结果提示治疗组止血疗效优于对照组，并指出腰骶部刺络放血治疗崩漏疗效可靠，值得运用。

2.2 西医治疗

现代医学认为围绝经期AUB 的治疗原则主要是出血期止血并纠正贫血，血止后调整月经周期[1]。

2.2.1 止血

目前，围绝经期AUB 的止血主要分为药物止血及手术止血。无贫血或伴有轻度贫血者可采用“子宫内膜脱落法”（又称“药物刮宫”）。围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识提出，重症AUB 的治疗仍以药物治疗为首选，可选择口服孕激素、各种剂量和种类的 COC（雌孕激素联合的复方口服避孕药），各种药物的剂量根据其出血量、辅助检查结果（比如血红蛋白情况）及有无合并其他疾病决定，如果药物治疗的止血效果欠佳，需重新考虑结构异常性疾病的可能[1]。手术止血主要包括诊刮，子宫动脉栓塞术，子宫腔球囊压迫术等。诊刮术可达到止血的目的，且有诊断价值，刮宫术后可了解子宫内膜病理，排除子宫内膜恶性病变。

2.2.2 性激素调节周期

经上述方法达到止血的目的后，可采用激素治疗调节月经周期，如孕激素后半周期疗法、孕激素全周期疗法、雌孕激素序贯法等。也可放置左炔诺孕酮宫内缓释系统抑制子宫内膜生长，减少出血量。马青华[16]将曼月乐运用于诊刮术后的围绝经期异常子宫出血患者中，总有效率明显优于口服地屈孕酮的对照组，并指出曼月乐属于局部用药，可避免口服药物带来的不良反应。

2.2.3 手术治疗

本病的手术治疗方法主要有子宫全切除术和子宫内膜去除术。子宫全切除术能够彻底治愈异常子宫出血，但存在手术并发症较多、术中损伤邻近正常器官功能等问题，且有可能导致盆底功能障碍。第一代子宫内膜去除术即宫腔镜下子宫内膜电切术，是通过热效应对病变组织进行破坏后，将病灶部位彻底切除，使病变部位切除后不再有复发的可能性。但该手术需要膨宫介质，由此引发灌流液过量吸收导致心脏、肾脏负荷增加[13]。第二代子宫内膜去除术有温抗控制系统子宫内膜去除术（热球子宫内膜去除术）和诺舒抗阻控制系统子宫内膜去除术。夏琼[17]等就热球子宫内膜去除术与诺舒子宫内膜去除术治疗异常子宫出血进行比较，结果发现诺舒子宫内膜去除术操作简便、快捷，手术效率更高，有利于缩短手术时间，减少创伤性感染机率。

2.3 中西医结合治疗

芦艳丽[18]等用固冲止血汤（药物组成：黄芪、党参、山茱萸、生地、墨旱莲、地榆炭、柴胡、女贞子、白芍、升麻、棕榈炭、海螵蛸、甘草）联合地屈孕酮治疗围绝经期异常子宫出血患者，总有效率为95.2%，明显优于单用地屈孕酮治疗的对照组。朱群飞[19]等报道，采用宫宁颗粒联合宫腔镜治疗有宫腔镜子宫内膜电切术手术指征的围绝经期异常子宫出血患者，与单用宫腔镜手术治疗相比，宫宁颗粒联合宫腔镜治疗能够改善患者的卵巢功能，促进恢复，减少术后并发症。

3 小结

综上所述，围绝经期AUB 病因较多，应做到早诊断、早治疗，对于子宫内膜不典型增生患者，要提防子宫内膜恶性病变的发生。本病的西医治疗主要是止血、调整月经周期及手术治疗，用到的药物有止血药物及雌孕激素类药物，雌孕激素类药物长期应用可能有胃肠道反应等副作用，甚则会增加子宫内膜癌变的风险。手术治疗见效快，但有创伤性。中医药在治疗本病有独特优势，可采用中药汤剂口服，通过辨证论治，结合“塞流、澄源、复旧”的治疗原则，可整体上调理人体气血，且中药的毒副作用较小，也可采用中医外治法。临床上可采用中西医结合进行治疗，取长补短，以期缩短病程，提高治愈率。