王健教授多途径运用经方治疗内科疾病之思路探析

2020-12-26邓慧闫玲玲王健通讯作者

世界最新医学信息文摘 2020年75期

邓慧，闫玲玲，王健通讯作者）

（山西中医药大学，山西太原 030619）

0 引言

经方以其配伍严谨、药少味精、疗效显著等优势，历经数千年临床使用而不衰。在中医学辨证论治体系中，脏腑辨证、六经辨证、方证对应等多种辨证方法并存，皆发挥着重要的临床指导作用。由于受到病种、患者个体差异、学术流派等因素的影响，对同一疾病的治疗亦各有不同。我在跟师学习过程中，发现导师王健教授多途径、多角度运用经方治疗内科疾病，或从病机入手，或从六经辨证入手，或从方证入手，取效甚捷。下面通过三则病案的解析，旨在给出更加贴近于临床实际的诊疗思路，使学习者知常达变，举一反三。

1 经方时方合用，临证取效甚捷

患者，女，16岁。患者2019年3月出现便秘、腹泻交替发作，伴有腹痛，在多家医院消化科就诊，行血常规、便常规、血沉、肝功能、腹部B超等一系列检查，均未见明显异常。间断口服各种治疗便秘和腹泻的中、西药物10余种症状稍减。刻下症见：大便5日未行，伴腹痛，心情抑郁，烦躁易哭，神疲倦怠，纳呆。舌质暗，舌苔白，脉弦。既往有轻度贫血史。LMP：2019年5月21日，月经量多。

证属肝气郁滞，兼气虚血瘀。治以疏肝理气，补气活血，方用四逆散合枳术汤加味。处方：柴胡10 g，枳实15 g，白芍12 g，黄芪15 g，生白术20 g，瓜蒌20 g，陈皮10 g，当归12 g，桃仁10 g，杏仁10 g，郁金15 g，鸡内金20 g，甘草6 g。3剂，水冲服。

2019年6月22日三诊：大便正常，每日一次，舌淡苔白，脉沉弦。继用上方加阿胶6 g。5剂，水冲服。

2019年7月9日四诊：大便正常，自觉乏力，脱发严重，舌淡苔白，脉沉弦细。证属肝脾不调，用逍遥散加减治疗。处方：黄芪10 g，太子参15 g，生白术10 g，茯苓15 g，柴胡10 g，当归12 g，木香10 g，陈皮10 g，炒鸡内金15 g，阿胶6 g，蒲公英30 g，郁金15 g，生山药15 g，黄芩6 g。6剂，水冲服。

2019年11月2日六诊：药后大便正常，全身无明显不适，带药返校。

按：本案西医诊断为肠易激综合征（腹泻便秘交替型），它是一种心身疾病，与压力、应激、焦虑、抑郁等因素有关。该患者起因是情志不畅，致肝脾气结，脾失健运，大肠传导失司，出现便秘，纳呆；气血生化无源，则神疲倦怠；损及心神，则见心情抑郁，烦躁易哭。病位在肠，涉及肝脾心，在疾病的发展过程中出现了多脏受累，气血失调的病理变化。如何有针对性的选方用药呢？

导师围绕“肝主疏泄之性而疏之、脾胃中焦之枢纽而调之”的治疗思路，首诊方用四逆散调理肝脾，加之患者大便5日未行，佐瓜蒌、桃仁、杏仁润肠通便。为防攻下伤胃，仿《金匮要略》枳术汤化裁，重用生白术、鸡内金健脾开胃，补脾与消导并施，以恢复脾胃升降功能。二、三诊拟方时遵“效不更方”之旨，用药稍作增减。四诊辨为肝郁脾虚、气血不和证，方用逍遥散加减温中健脾，调畅气血。整个治疗过程，都将“固护脾胃”之意与“调畅气机”之法一以贯之，尤显经方治病之奇效。

2 运用脏腑辨证，拓展经方使用

《伤寒论》方，虽为伤寒而立，但不专治伤寒病。如石寿棠谓：“汉张太守著《伤寒论》一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用之，千变万化。灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也。” 意在告诉医者，临证要精于变化，但师其法而不泥其方。兹举一例，思辨如下[1]。

李某，女，50岁，2018年11月15日初诊。主因间断上腹部疼痛3年，加重1周来诊。患者无明显诱因出现上腹部胀痛，于当日在我院行胃镜检查，胃镜示复合溃疡，患者要求中医治疗。患者餐后上腹部胀满不适，饥饿时胃脘疼痛，按之痛甚，自觉脘中灼热，恶心，反酸，纳少，大便2日一行，舌质红，苔白根厚腻，脉沉弦。证属痰热中阻，治宜清热燥湿，理气止痛，处方以小陷胸汤加味治疗。药用柴胡10 g，姜半夏9 g，瓜蒌20 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，陈皮10 g，浙贝母15 g，乌贼骨30 g，蒲公英30 g，元胡15 g，五灵脂10 g，白及6 g，生姜3片，5剂。二诊：药后上腹部疼痛时间缩短，程度减轻，自觉脘中不适感，纳少，舌暗苔白微黄，脉沉弦。上方加丹参15 g，檀香6 g，6剂。服药4周，诸症消失，至今未复发[2]。

按：该患者属中医“胃痛”范畴。脏腑辨证最为强调“谨守病机，各司其属”的“病机用药”思想，因脾胃升降失常，运化失司，聚而生痰，日久化热，致痰热阻滞于中焦，胃腑失和，胃气壅滞，产生诸症，故痰热、气滞是本病主要的致病因素，痰热中阻为其病机，病位涉及中焦脾胃，病性属实。而小陷胸汤原治“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”。心下此即胃脘，痰热阻于此处，故有痞结胀满、疼痛、反酸等症，舌质红，苔白根厚腻亦为痰热之外象。痰热内阻，气机运行不畅，乃脉沉之根由，而非阳虚也。患者主症、病机与小结胸证较为吻合，故选用小陷胸汤为主方加减治疗。合用左金丸疏肝泄热和胃，合乌贝散中和胃酸，加元胡、五灵脂理气止痛，故收到较好临床疗效。

用脏腑辨证指导经方应用，是后世对经方的发展，客观上拓展了经方在临床上的应用范围[3]。

3 运用六经辨证，化裁使用经方

张仲景以阴阳学说指导下的六经辨证体系，内分三阴三阳为六病，各有其表里虚实寒热。六经辨证理论体系不仅可以治疗外感疾病，也能指导某些杂病的辨治。正如清代柯韵伯在《伤寒来苏集》中指出：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理”。从辨治思路上，既可运用一方，亦可化裁用之或合用时方，运用得当，效如桴鼓[4]。

张某，男，10岁。2019年3月16日初诊。主因高热3天来诊。患儿于3天前突然高烧，体温高达40℃，曾去儿童医院就诊，血常规检查：WBC：9.4×109/L，中性细胞比率：82.74%，中性细胞数：7.73×109/L，淋巴细胞比率：11.74%，肺炎支原体血清学试验（+）。予头孢呋辛静点，未见明显好转，于今日下午来院要求中医治疗。症见高热，恶寒轻，无汗，偏头痛，偶有咳嗽，有痰，恶心，纳食不馨，大便干结，舌尖红，苔白根部黄，中间有裂纹，脉浮数。查体：咽红，扁桃体Ⅱ°肿大。中医诊断为感冒，此证乃太阳风寒未解，郁而化热，渐次传入阳明，波及少阳，故属三阳合病。治宜解表透邪、清解里热，和解少阳，方用小柴胡汤合银翘散加减治疗。处方：柴胡12 g，姜半夏6 g，黄芩9 g，葛根10 g，生石膏18 g，羌活9 g，桔梗6 g，连翘10 g，竹叶6 g，芦根15 g，元参10 g，蝉衣9 g，甘草5 g，生姜3片。2剂。二诊：服用2剂后热退身凉，口唇干裂起皮，大便日1次，小便正常，舌红苔黄，脉浮数。继用前法，3剂。药后家长电话告知，患儿热退病愈。

按：发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也，从阴阳判断当属阳证。太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒，该患儿脉浮、微恶寒、头痛，故为太阳病。另“小儿脾常不足”，多食膏梁厚味又易致脾胃运化不及,致食积化热。太阳风寒未解，化热入里，传入阳明，阳明胃热，波及少阳，致少阳经枢不利，胆胃气逆，腑气不通，症见大便干结，恶心，纳食不馨。肠腑不通，肺气肃降失常，故见咳嗽有痰。脉浮数是外有表邪，里有热邪之佐证。关于舌红，苔中间有裂纹，《伤寒论》所述甚少，实为温病学家之贡献，故合银翘散加减治之。方中葛根味辛性凉，既能外透肌热，又可内清郁热；柴胡为“解肌要药”，又可助葛根外透郁热；黄芩、石膏清泄里热；羌活发散太阳之风寒，如此配合，三阳兼治。蝉衣疏风解毒；连翘清热解毒；桔梗宣畅肺气以利解表；元参清利咽喉；竹叶、芦根清热利尿，使热邪从小便而解；半夏、甘草和中；生姜发散风寒。诸药相配，共成解表、清热、和解之剂。

本案辨证主要采用了六经辨证，治疗时经方合用时方化裁治之，诚如曹颖甫《经方实验录》说：“吾愿读经方者，皆当临证化裁也”。

4 运用方证对应，灵活使用经方

方证论治是中医辨证论治的方法之一，它有别于脏腑辨证、六经辨证等辨证方法，要求“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。对“方证对应”的认识见仁见智，在此不一一赘述，按照“有是证用是方”的原则应用经方，不仅可以执简驭繁，而且效验甚佳[5]。

如治李某，女，60岁。2019年5月25日初诊。主因右下肢憋胀半月就诊。患者患“类风湿性关节炎”3年，现右下肢憋胀，伴肢体沉重、发凉，有“走窜感”，纳可，夜间小便频数，舌暗红，舌边尖有瘀点，苔黄白稍厚，脉沉。证属营卫不畅，气血痹阻，治宜通调营卫气血、活血行痹为法，方用桂枝汤合身痛逐瘀汤加减。药用当归12 g，桂枝9 g，生白芍12 g，川芎6 g，桃仁l0 g，红花9 g，川牛膝l0 g，鸡血藤15 g，木瓜15 g，稀莶草15 g，甘草6 g，生姜3片。6剂。二诊：双下肢冷痛憋胀，舌有瘀点，苔黄，脉沉。方用桂枝芍药知母汤加减。药用当归12 g，生白芍12 g，桂枝6 g，生白术12 g，熟附片l0 g，防风l0 g，知母l0 g，木瓜15 g，炒杜仲12 g，怀牛膝l0 g，川芎6 g，乌蛇l0 g，防己l0 g，甘草6 g，生姜3片。三诊：双下肢冷痛憋胀明显好转，舌苔黄白，脉沉，上方加地龙l0 g。继服12剂，患者带药方返回老家。

按：患者右下肢憋胀，肢体沉重、发凉，有“走窜感”，考虑营卫不和，气血凝滞，故用桂枝汤着眼于流通周身气血。由于病人病程较长，舌边尖有瘀点，属“久病入络”，故在调和营卫的同时，配以活血化瘀，方用身痛逐瘀汤加减治疗。二诊患者双下肢冷痛憋胀，又见舌质红，苔黄，证属寒热错杂之证，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减治疗。桂枝芍药知母汤寒热同治，用之方证相合，药证相符，故获良效。