在新形势下医疗机构如何做好内部医保管理工作

周妍

（武汉市中医医院，湖北 武汉 430014）

0 引言

伴随医改政策的不断改革，各类新医保相继出台。其对医院内部管理工作提出了更高的要求，医疗机构所面对的挑战及管理问题也相应随之增多，如何有效做好内部对医保的管理，已经逐渐成为广大医疗机构及基层医保管理工作者亟待解决的管理难题[1]。尤其是基层医院，其医保管理水平较弱，影响医保工作持续发展。因此医院要加强对医保管理认识，不断进行革新，解决实际中存在的问题，从而促进医院的发展进步[2]。

1 医保管理面临的挑战

1.1 医保管理难。目前,我国参保类型较多，分为城乡居民医疗保险、工伤人员基本医保、城镇职工基本医保、异地医保及生育保险等，其医保保险种类繁多，不同医保间管理要求不尽相同，且由不同管理机构进行管理，分管机构不统一，医院内部管理难度随之增加[3]。

1.2 医疗费用。当前，很多医疗服务价格不尽相同，由于不同医院其水平不一，医疗价格也相对不同，没有对医疗费用的成本进行科学、合理的计算和体现。同时少部分医院存在医疗收费不合理的特殊情况，药价虚高，药品价格对账不清等[4]。伴随医保政策不断调整，管理人员难以对医疗费用进行控制，导致医保统筹费用超额，因此对医院的收费进行有效控制具有重大意义。

1.3 医保制度与患者需求矛盾。国家为降低人民看病的压力，实行了医疗保险制度，医院在病人的收费上基本零增长，部分医院为自身的发展，就会追求服务的数量。实施医改后，基层医院与三级医院间医疗价格差率变小，基础医疗机构失去价格优势，加之基层医院医务人员专业水平相对较低，使得患者大量涌入三级医院，虽然提高三级医院的医疗收入，但影响基础首诊、分级诊疗等就医秩序的建立。医保患者疾病痊愈后拒绝出院，对于一些绝症患者宁愿长期待在医院中，造成三级医院医保患者出院难、转院难[5]。部分参保患者缺乏对医保政策及报销情况认知，不简单满足于基本医疗，一味要求使用高档药品和优质服务，使患者得利，个别患者恶意欠费，造成医院超支分担，医保基金受损，统筹基金过度浪费。

1.4 医院医保管理意识淡薄。医院管理者只注重医疗质量及医疗技术的提高，对医保管理重视度不够，内部管理制度不健全，管理无约束力。缺乏专业管理人才，对医保政策及医疗市场不了解，管理意识不足。医疗成本核算缺乏可比性，未建立信息系统，难以监控医保患者数据信息。

2 提高医疗机构内部管理工作

2.1 建立完善医疗收费价格机制。合理地增加部分可收费项目，根据国家相关要求，对相关收费标准进行合理规范。提高医保给付标准，降低剔除率。建立一个健全的价格机制，分析医院的运营成本，对医务人员的劳动价值等进行评估，制定科学合理的定价机制，加强专科建设，充分体现医院特色，严禁设立无价值的服务项目及乱收费等情况，促进医院良性发展。

2.2 完善医保支付制度。根据医改制度指导,完善各区域医保制度和基金的统筹协调机制，将各贫困地区和其他医保充足地区的基金进行优势互补,避免贫困地区医保基金待遇的差距太大，防止出现医保基金收支不平衡现象[6]。建立高效、完善的医疗保险基金报销审核制度，改进居民医保付费的方式，审核医保的队伍、机制的健全和完善，从而最终确保医保制度及工作能及时实施和展开。

2.3 健全医保机制。规范内部管理机制，加强科室政策落实力度，对科室医保制度及执行情况进行考核，督促各科室规范用药，避免过度医疗。建立奖惩机制，明确各级各部门责任。加大对患者医保政策宣传，可通过就医手册、医保知识宣传栏、医保咨询台等方式，主动介绍相关政策，明确患者享有权益及义务，引导患者正确就医[7]。部分医疗机构医保负担较重，一定程度上也增大了医院经济运行难度，导致医院亏损情况较为严重。因此政府应当对部分医院进行亏损补贴，从而降低医院的负担，为医院提供一些财政保障，部分公立医院有较强的公益性，国家应当对其进行一定的补偿，控制医保基金过度支出。

2.4 加强人员管理。医保办是医、保、患之间的桥梁，也是各类问题的集中点。伴随医疗政策改革，其工作难度随之增大。加强人才管理，规范管理是医院不断发展的关键。不但具备高尚的医德，时刻要掌握医保政策，既要保障患者切身利益，又要严格执行医保政策保证医院效益。加强其素质教育及能力培养，做好医患交流，详细告知患者医保制度，减少不必要的医患纠纷。

2.5 构建信息系统。伴随信息技术不断发展，信息系统在医疗保险管理中有着重要作用。及时获取准确的医保信息，是保证医院工作正常开展、提高医疗质量和改善服务流程的关键。通过数据信息及时发现医保过程中出现的问题，对医师是否合理用药进行监督。并通过数据分析制定决策，促进流程改善，不断提升医院竞争力，对维持医院长远发展有积极意义[8]。通过信息系统，简化了医院数据传输过程，与异地医保办建立交换、沟通方式，更有利于医院快速、准确地对各项信息分类及查询，方便管理人员对医保信息的查阅和处理，对提高医院资源信息的利用效率有重要意义。

3 讨论

在当前我国医改的巨大背景下，医院管理者要进一步拓宽自己的视野，了解当前的医保管理所面临的内在和外在的挑战，建立和完善现代医院的医保管理制度，积极进行医院内部管理运行机制的规范化和改革，科学合理利用医院投入、分配及各项人力资源，对现代医院的医保管理体系建设进行更加精细化的管理[9-10]。利用现代科学的管理理论、方法及管理手段，把医院医保管理水平提升到一个新的层次和高度。医院是国家医疗事业发展的重要场所，要对自身的运行体制不断进行改革、完善和管理，确保医保政策能够稳定的发展和运行，提高医疗机构整体运行的稳定性和效益[11-14]。根据医改的要求和指导，对医院医保管理体制结构进行调整和改革时，不仅要进一步提高对相关部门和管理人员的高度重视，还要全面研究分析医保的发展，及改革实施中可能出现的结构性问题和可能产生影响的因素。政府适当地加大对资金的补贴，建立健全基本的医疗服务收费管理制度，促进医疗机构能够更好地持续性健康发展。目前，国内很多医院管理者虽明白医保管理的重要性，但并未深入研究如何提高管理水平，在实际工作中未制定规范的制度，在确定医院发展策略时未能与医保政策进行有效结合，造成医保管理与实际脱节，医院发展速度滞缓。因此作为医院的管理者一定要高度重视对医保管理，深入研究学习，不断完善管理制度，增强竞争意识，不断提升服务水平，才能在日益激烈的行业竞争中快速发展。