3 例原发性甲状旁腺功能亢进患者手术观察

李小聪，孙贻安

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院 乳腺甲状腺外科，山东 济南）

1 病例报道

1.1 患者1，女，52 岁，3 年前查体发现双叶甲状腺结节，平素无明显疼痛不适，未行相关治疗。2 年前诊断为亚临床甲减，近2 年根据病情变化调整优甲乐剂量，患者现口服优甲乐1 片QD。患者近期体检发现甲状腺及甲状旁腺区结节，遂于我院就诊。入院证见：患者无乏力、吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等不适症状，舌淡红，苔薄白，脉细，纳眠可，二便调。

行相关检查：血钙：3.03mmol/L，甲状旁腺素：656.1pg/mL，甲状腺彩超示：（1）双叶甲状腺弥漫性改变；（2）甲状腺双叶低回声（TI-RADS 2 类）；（3）甲状腺右叶低回声，考虑甲状旁腺结节。ECT 检查报告：结合其他影像资料及实验室检查结果，倾向性考虑右上甲状腺旁腺腺瘤。骨密度显示：骨量减少。

专科查体：颈前稍粗隆，甲状腺II 度肿大，双侧甲状腺未扪及明显肿块，质韧，压痛（-），颈周淋巴结未扪及。

排除相关手术禁忌后，行手术治疗，术后常规病理示：（右）甲状旁腺腺瘤，喉前淋巴结呈反应性增生。

1.2 患者2，女，50 岁，因双下肢活动不利9 月余，甲状旁腺结节1 天，于我院门诊就诊。患者9 月前不甚摔伤后出现双下肢沉重、活动不利，自述骨质疏松（具体不详）。未行特殊治疗。2019-03-15 本院甲状腺彩超示：1.甲状腺右叶低回声（TI-RADS 3 类）2.甲状腺左叶深方低回声包块，考虑甲状旁腺结节。甲状腺旁腺素：3245.00pg/mL，钙：3.86mmol/L。患者自觉双下肢活动不利，咽部异物感，无吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等不适症状，舌淡红，苔薄，脉弦，纳眠可，二便调。

行相关检查2019-03-16 心电图示：窦性心律；ST 段改变。2019-03-18：钙：3.38mmol/L；钾：3.37mmol/L；磷0.57mmol/L。骨密度示：轻度骨质疏松，请结合临床。ECT 检查报告：结合其他影像资料及实验室检查结果，倾向性考虑左下甲状腺旁腺腺瘤。

专科查体：颈前无明显粗隆，双侧甲状腺未扪及明显肿块，质软韧，压痛（-），颈周淋巴结未扪及。

排除相关手术禁忌后，行手术治疗，术后常规病理示：（左）甲状旁腺腺瘤伴出血。

1.3 患者3，女，55 岁，患者因“多关节疼痛8 年，加重2 天”就诊于我院风湿科，患者曾于当地医院行针灸等治疗，效果均不明显，8 年期间辗转各地，均未能明确诊断，患者入院症见：右侧上臂肌肉疼痛，右侧大腿外侧肌肉疼痛，活动受限，无法行走，无晨僵，无肿胀，腰椎及双膝无明显疼痛，余关节无明显不适症状，纳眠可，二便调。入院检查血钙：2.65mmol/L，甲状旁腺素：2101pg/mL。骨密度示：重度骨质疏松（T 值：-8.9）。甲状腺彩超示：（1）甲状腺多发结节（TI-RADS 3 类）；（2）甲状腺右叶等回声结节（TI-RADS 4 类）；（3）右颈部低回声，考虑异常肿大淋巴结。甲状腺强化CT 示：符合左侧甲状旁腺占位，请结合临床。右侧甲状腺多发结节灶。治疗方案：予依降钙素注射液减轻骨质疏松引起的骨痛，阿伦磷酸钠片抗骨质疏松，注射用泮托拉唑保护胃黏膜，氟比洛芬凝胶贴膏外用消肿止痛，注射用炎琥宁清热解毒。经我科会诊后，符合手术指征，遂转入我科行手术治疗。

相关查体：患者中年女性，神志清楚，精神尚可，难以自行行走，由轮椅推入病房，胸廓变形隆起，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率：77 次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。脊柱生理弯曲消失，脊柱右侧弯，右肩胛骨膨出，双下肢呈O 型腿，右下肢近端肌张力增高，生理反射存在，病理反射未引出。

专科查体：颈前无明显粗隆，双侧甲状腺未扪及明显肿块，质软韧，压痛（-），颈周淋巴结未扪及。

排除相关手术禁忌后，行手术治疗，术后常规病理示：（左）甲状旁腺腺瘤，细胞较丰富，（右）结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生。

3 位患者专科查体均无明显阳性体征，均行甲状腺彩超、腹部彩超、血生化、尿常规、泌尿系彩超等检查，未见明显异常，可排除继发性发性甲旁亢。术中及术后病理均证实为甲状旁腺腺瘤。

2 术前、术中切皮前、断扎血管前、组织离体10min、组织离体30min 血钙（mmol/L）（正常范围：2.08-2.60mmol/L）及甲状旁腺素（pg/mL）（正常范围：15-65pg/mL）数值如下：

患者1：血钙：3.03、2.91、2.7、2.76、2.2。

甲状旁腺素：656.1、640.8、572.2、332.1、44.14。

患者2：血钙：3.86、2.88、2.89、2.91、2.92。

甲状旁腺素：3245、3407、3769、290.4、79.12。

患者3：血钙：2.65、2.6、2.64、2.6、2.61。

甲状旁腺素：2101、1939、469.8、195.6、92.13。

手术中分别于术前、术中切皮前、断扎血管前、组织离体10min、组织离体30min 抽取静脉血液，及时送检化验，由上述数据可分析得出：三名患者血钙及甲状旁素水平在术中即可发生改变，尤其甲状旁腺素可呈现明显降低，根据术中甲状旁腺激素降低的程度可作为判断手术成功的标准，也可明确是否有其他异常甲状旁腺存在，防止异常甲状旁腺残余。

3 术后

术后根据患者予静脉补充钙剂，并逐渐减量，骨质疏松较重者行相关治疗，逐步改为口服钙剂，术后患者血钙及甲状旁腺素均恢复至正常。

3 位患者术后第一天至第六天血钙（mmol/L）（正常范围：2.08-2.60mmol/L）及甲状旁腺素（pg/mL）（正常范围：15-65pg/mL）数值如下：

患者1：血钙：2.01、2.12、2.2、2.23、2.53。

甲状旁腺素：33.45、32.1、43.34、24.94、38.79。

患者2：血钙：2.31、3.13、2.12、2.05、2.14、2.21。

甲状旁腺素：14.12、11.83、13.94、18.59、20.21、21.23。

患者3：血钙：1.89、1.78、1.87、2.03、2.02。

甲状旁腺素：167、268.6、296.7、144.8、214.7。

患者1 术后无明显症状，甲状旁腺素及血钙浓度均正常，术后予静脉补钙2g 后嘱口服补充钙剂，预防骨质疏松，出院后门诊随诊，观测甲状旁腺素及血钙变化情况。

患者2 甲状旁腺素及血钙在正常范围内稍有波动，但患者术后出现下颌、上肢及手部麻木的症状，故予静脉补钙一周，待患者麻木症状消失后，改口服钙剂治疗，并定期监测甲状旁腺素及血钙水平。

患者3 因病情较为严重，全身症状较为突出，故术后进行密切监控。术后当日予葡萄糖注射液1g 静脉滴注，患者第二日自觉术区疼痛可耐受，饮水进食无呛咳，无声音嘶哑，夜间自觉口周、肢端麻木，偶有手足抽搐，右侧大腿外侧疼痛。遂予葡萄糖酸钙注射液2g+5%葡萄糖注射液30mL 以每小时5mL 持续泵入，2 日后，患者自觉症状无明显改善，根据甲状旁腺素及血钙情况继续调整治疗量，遂改晨起葡萄糖注射液2g 泵入，晚间葡萄糖酸钙注射液1g 泵入，患者自述术区不适，左肩部酸痛不适，饮水、进食无呛咳，无声音嘶哑，口周、肢端无麻木及手足抽搐，右侧大腿外侧疼痛略有减轻，遂改晨起葡萄糖注射液2g 泵入，晚间葡萄糖酸钙注射液3g 泵入，患者自觉左肩部仍酸痛不适，饮水、进食无呛咳，无声音嘶哑，口周、肢端无麻木及手足抽搐，右侧大腿外侧疼痛略有减轻，根据甲状旁腺素及血钙情况继续调整治疗量：治疗上予葡萄糖酸钙注射液6g持续泵入，并配合多种微量元素注射液10mL、维生素C 注射液2g、氯化钾注射液10mL 以纠正体液平衡，患者每日复查甲状旁腺素及微量元素，根据实验室检查及患者自觉症状调整泵入葡萄糖酸钙注射剂量。待患者症状及检验数值平稳后，逐步由静脉使用的钙剂代替泵入，由口服钙剂代替静脉钙剂。患者最后甲状旁腺素及血钙水平均可维持相对稳定水平，住院期间积极配合针灸、推拿等进行康复锻炼，可逐步脱离轮椅，自行拄拐行走，恢复良好。

4 预后

患者1 无不适症状，恢复至正常水平。

患者2 术前双下肢活动不利，术后1 周自觉症状明显减轻，活动不受限，无下颌、上肢及手部麻木、饮水进食无呛咳，无声音嘶哑的症状。

患者3 术前轮椅推入病房，不能自行活动，术后1 周可由家属搀扶行走，2 周可自行拄拐行走，4 周后血钙及甲状旁腺素恢复至正常水平，顺利出院，现门诊随访，恢复良好，四肢关节症状减轻，大大提高了生活质量。

5 小结

上述患者是在我科进行治疗的多位患者中最具代表性3 位，患者1 症状较轻，尚未出现明显低钙血症的症状，骨骼肌肉未发生很明显的变化，一经发现即进行了处理，术后恢复也较快，未对日常生活和工作产生影响。

患者2 具有“双下肢活动不利的症状”，且骨密度已发生改变，摔伤后经检查发现病因，积极进行处理也得到了改善，术后恢复也较为顺利。

患者3 入院时症状较重，迁延多年，均以“风湿类”疾病进行诊治，未能及时找到病因，没能及时控制钙的流失，骨骼肌肉已经严重发生变形，虽然就诊时症状较重，但经过手术，及时切除原发病灶，控制了疾病的进一步发展，并通过术后的密切观察和及时纠正血钙水平，使患者身体机能逐渐恢复。

3 例患者均为围绝经期妇女，该时期妇女钙流失较重，加之甲状旁腺功亢进更加速了钙的流失，使全身缺钙症状较为明显。

手术切除是PHPT 决定性的治疗方式。手术成功实施后高钙血症及高PTH 血症即被纠正，骨吸收指标的水平迅速下降，骨密度显著增加，骨折发生率將显著降低。[1]常用预示功能亢进组织已切除的标准是术后10 min 内PTH 下降50%以上。[2]以上3 例患者术前均有不同程度的不适表现，术后10 min 内PTH 下降均在50%以上，术后恢复均最终至正常水平，取得良好治疗效果。