从中医水液代谢论治急性脊髓炎恢复期尿失禁合并无汗1 例

冯振尘，孙菊光

（1.南京中医大学徐州附院，江苏 徐州；2.徐州市中医院，江苏 徐州）

0 引言

急性脊髓炎是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横断性脊髓炎性病变，是临床上最常见的一种脊髓炎，多见于青壮年，无性别差异，其主要表现为病变水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍及尿便障碍为特征[2]。其恢复期常伴有自主神经功能障碍，如尿失禁、病变平面以下少汗或无汗、皮肤脱屑及水肿、指甲松脆和角化过度等。笔者从中医水液代谢的角度针药结合治疗急性脊髓炎恢复期尿失禁合并无汗1 例，现报道如下。

1 病历资料

刘某，女，27 岁，2018 年12 月22 日，患者因“发热1 周”入院，患者1 周前受凉后出现发热，体温高达39-41℃，无明显咳嗽、咳痰、咯血，无盗汗，轻度头晕，无明显头痛，无胸闷、心慌，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，腰痛，无明显寒战，于当地医院就诊，行血常规示WBC：6.35×109/L，NE%：76.4%，单核细胞：0.56×109/L，中性细胞值：4.85×109/L，考虑为呼吸道感染，予以药物利巴韦林、炎琥宁、地塞米松抗病毒治疗后，症状未见明显好转，仍发热，昨日出现尿储留，小便排不出，四肢肌肉酸痛明显，当地医院予保留导尿。为求进一步诊治，今来我院门诊，门诊以“发热待查”收入我院呼吸科。病程中，无胸痛，无明显恶心呕吐，无腹痛腹泻，饮食可，夜间睡眠可。于我院完善相关检查，经左氧抗感染，热毒宁清热解毒，纠正低钠血症、营养支持等治疗后无明显改善，12 月24 日出现双下肢肌力明显减退，肌力1 级，遂转入神经内科。查体：神清，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼震（-），鼻唇沟居中，伸舌居中，颈软，无抵抗，双上肢末端肌力4 级，上肢肌张力正常，腱反射（++），双下肢肌力0 级，肌张力正常，腱反射（+），T10 存在感觉平面，双侧巴氏征（+），四肢深感觉正常。颈椎MR：1.颈部椎间盘轻度变性。2.C7-T3 椎体水平脊髓内T2WI 压脂信号稍增高，建议：脑脊液检查。胸椎MR：胸部脊髓信号稍不均匀，腰椎MR：腰椎MRI 平扫未见明显异常。脑脊液生化 脑脊液氯92mmol/L ↓，脑脊液葡萄糖 1.90mmol/L ↓，脑脊液蛋白 1.3700g/L ↑。考虑急性脊髓炎。经大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法、大剂量免疫球蛋白注射、维生素B 族给药及防治并发症治疗1 月后，患者无发热，下肢无力好转，小便频，大便经开塞露可解出，复查血项如常，因病情平稳予以出院。

2019 年07 月24 日，患者因脐以下无汗、小便失禁前来复诊，查体：意识清楚，定向力正常，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，伸舌无偏斜，颈软，脑膜刺激征阴性。四肢肌力5 级，肌张力正常，腱反射（+），双侧巴彬斯基征（+），双下肢浅感觉减退，无深感觉障碍及共济失调。复查脑脊液：脑脊液生化、免疫球蛋白未见明显异常。脑脊液常规检查潘氏实验 阴性(-)↑。腰椎穿刺前电解质、血糖未见异常。考虑急性脊髓炎恢复期自主神经功能障碍，予针灸中药联合治疗。针刺取穴及操作：患者俯卧位：不留针，得气后起针。肺俞、脾俞、三焦俞、肾俞沿脊柱两侧旁开1.5 寸从上至下，针尖偏向脊中线椎体方向，针之纵轴与体表呈75°的内斜夹角，进针深度约0.5～0.8 寸，禁止提插捻转以免造成气胸。患者仰卧位：留针30 分钟，穴位均以酸胀感为度。百会平刺0.5～0.8 寸；双太渊，避开桡动脉，直刺0.3～0.5 寸；中脘、双天枢、气海、关元、中极直刺1～1.5 寸，提插补法；三阴交、漏谷、阴陵泉、太白直刺1～1.5 寸，提插补法；太溪、水泉直刺0.5～0.8 寸，提插补法。中药予参苓白术汤加减，药用：党参、白术、白扁豆、茯苓15g，炙甘草、薏苡仁、山药、补骨脂、熟地黄9g，红枣3 枚，莲子、砂仁、桔梗6g。每日1 剂，水煎早晚分服。

预后：治疗2 周后，患者尿频次数明显减少，无小便自遗，脐以下正常出汗，双下肢浅感觉如常。

2 讨论

急性脊髓炎病因目前尚不清楚，多数学者认为可能是感染后诱发的一种自身免疫性疾病，发病多见青壮年[3]。急性期的西医治疗手段主要是大剂量甲泼尼龙短程冲击、大剂量免疫球蛋白注射、营养神经及防治并发症等。对于恢复期的自主神经功能障碍如尿失禁、病变平面以下少汗或无汗、皮肤脱屑及水肿、指甲松脆和角化过度等，西医无特效治疗，本患者脊髓炎恢复期脐以下无汗、小便失禁为主要表现，笔者通过导师的指导，从中医中肺脾肾在水液代谢角度针灸配穴加以中药调理治疗。

《黄帝内经》的《素问·经脉别论篇》中的一段论述可以从宏观的角度充分概括水液代谢的过程：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”可以看出，水液代谢的过程，主要通过肺、脾、肾三脏的协同作用完成。在正常生理情况下，水液的代谢是通过肺的宣散和肃降，脾的运化和转输，肾的蒸腾气化，以三焦为通道，而输送到全身的，经过代谢后的水液，则化为汗液、尿液和气排出体外。所以，从中医角度上讲，患者的肚脐以下无汗、小便失禁与肺脾肾三脏的功能正常与否关系密切。而肺脾肾在生理病理上也互有关联，如就肺脾而言，肺主行水，使水液正常的输布与排泄；脾气运化，使水液正常的生成与输布。人体的水液由脾气上输于肺，通过肺的宣发肃降而布散周身及下输肾与膀胱，两脏相互为用，是保证水液正常输布与排泄的重要环节。若脾失健运，水液不化，为饮为肿，影响及肺，肺失宣降，则致汗出异常、小便不利、水肿等症。如就肺肾而言，肺主行水，为水上之源；肾主水液代谢，为主水之脏。肺气宣发肃降而行水的功能，有赖于肾气及肾阴肾阳的促进；肾气所蒸化的水液有赖于肺气下输肾与膀胱。病理上肺肾功能失调可致水液代谢障碍而出现无汗、小便障碍、水肿等症。如就脾肾而言，脾气运化水液功能的正常发挥，须赖肾气的蒸腾气化及肾阳的温煦作用。肾主水液输布代谢，又须脾气及脾阳的协助，即“土能制水”。病理上，脾虚失运，水湿内生，经久不愈，可发展至阳虚水泛；而肾虚蒸化失司，水湿内蕴，也可影响脾的运化功能，最终导致肾虚不固肾阳不足之小便清长难控、浮肿无汗等脾肾两虚、水湿内停之证。故补益肺脾肾之元气，使之各司其职，才能维持全身正常的水液代谢。治疗中，方用参苓白术散佐以补肾药加减，方中党参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君。配伍山药、莲子肉、熟地黄、补骨脂助君药以健脾益气，兼补肾益精、培补肾阳以先后天互补；并用白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，行水化气均为臣药。更用砂仁醒脾和胃，行气化滞，防止滋补药滋腻碍胃是为佐药。桔梗宣肺利气，通调水道，又能载药上行，培土生金，补益肺气为佐药；炒甘草健脾和中，调和诸药，为使药。综观全方，运脾胃，补中气，滋肾阴，补肾阳，益肺气，行气滞，则水运得当，诸症自除。背俞穴为脏腑经气输注于背腰部的腧穴，针刺肺俞、脾俞、肾俞以激发脏腑功能，三焦为决渎之官，是水液运行的通道，《类经·藏象类·十二官》所说“上焦不治，则水泛高源；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便”，针刺三焦俞使水运通道通畅，使肺脾肾经气得助水运；百会配气海、关元可升阳举陷控制小便不自遗；原穴是脏腑的原气经过和留止的部位。《难经·六十六难》阐述原穴的意义说：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原（气）。三焦者，原气之别使也，主通行三气（上焦、中焦、下焦），经历于五脏六腑；原者、三焦之尊号也，故所止辄为原（穴），五脏六腑之有病者皆取其原（穴）也。”故取肺脾肾三经原穴太渊、太白、太溪以鼓舞本经经气；中脘、双天枢、气海、关元、中极为腹针，中脘、天枢补益中焦脾胃，顾护中气，配合气海、关元、中极上提元气，固摄下焦水液，调节膀胱气化，通利三焦；倒马针法系董氏奇穴中利用两针或三针并列之方式，加强疗效的一种特殊针法，针刺三阴交、漏谷、阴陵泉为脾经大倒马，加强后天之本生成气血之用，为排汗提供物质基础；太溪配水泉以激发肾气固摄尿液，保证水液正常运行。针药结合从中医水液代谢的角度治疗急性脊髓炎恢复期尿失禁合并无汗取得了良好的疗效，为治疗该病提供了新思路、新方法。