含铜宫内节育器取出前后宫颈黏液铜离子浓度变化分析

孙志明 张 敏 杨月华 王冠融 林 洁

江苏省计划生育科学技术研究所，国家人口计生委计划生育药具不良反应监测中心(南京，210036)

中国普遍使用的宫内节育器(IUD)为含铜活性IUD。将铜用于避孕的理论基础就是利用其生物毒性，杀伤精子和受精卵，同时通过对子宫内环境的影响干扰着床。国内外研究表明，含铜IUD放置后，宫底及宫颈黏液的铜离子浓度显著高于放置前水平[1-3]，从而提高了含铜IUD的避孕效率。前期研究关注更多的是体外铜离子释放规律及置器后妇女宫颈及子宫黏液的铜离子浓度与避孕效果的关系[4-6]，少见有含铜IUD停用后宫颈及子宫黏液铜离子浓度变化情况的相关研究。最新研究发现，使用IUD取出后不增加妇女继发性不孕的发生风险[7]。本研究旨为了解取出含铜IUD前后的宫颈黏液铜离子浓度变化情况，对指导取出含铜IUD后妇女生育提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究对象均来自江苏省溧阳市免费孕前健康检查对象。其中暴露组为生育过1个孩子，放置含铜IUD 3个月以上，现计划生育二孩拟取出含铜IUD的妇女。对照组为生育过1个孩子，使用避孕套避孕且从未放置过含铜IUD的妇女。用单纯随机抽样方法在符合暴露组和对照组研究条件的妇女中随机抽取164名研究对象，对象知情同意并签署知情同意书后纳入研究和随访。

1.2 资料收集

通过“查阅计划生育手术台账”与“面对面”询问相结合的方法，收集研究对象生育及避孕节育详细信息，生活习惯、职业等相关信息，来源于国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案。

1.3 标本采集

1.3.1标本采集取宫颈黏液的玻璃管、吸管均经去离子处理，抽取宫颈黏液时先用消毒棉球轻轻擦去宫颈口周围分泌物，将吸管插入宫口内1～1.5cm，抽取黏液，注入事先称重的玻管底部，称重法计算黏液湿重。将含黏液玻管封闭后置于-20℃冰箱保存。

1.3.2采集时间采集时间为研究对象月经周期第15～18天的宫颈黏液，其中暴露组分别于取出IUD手术消毒前及取器后第1、6个月时采集标本；对照组采集1次标本作为空白对照。

1.4 铜离子测定

用1.5ml浓硝酸对宫颈黏液消化完全，去离子水定容至10ml，采用原子吸收分光光度仪进行铜离子浓度测定。

1.5 数据分析

用SAS 9.3.1软件进行数据分析：比较暴露组和对照组在取器前、取器后第1，6个月宫颈黏液中铜离子浓度，定量资料用中位数及四分位数间距[M(Q1，Q3)]表示，采用秩和检验；定性资料用率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般特征

164名对象中暴露组(83例)35岁以上者较多，而对照组(81例)小于30岁组较多，差异有统计学意义(χ2=17.36，P=0.0002)。 两组文化程度差异有统计学意义(χ2=17.93，P=0.0001)。见表1。

表1 两组对象一般特征比较[例(%)]

(接下表)

(接上表)

项目 暴露组对照组χ2P项目 暴露组对照组χ2P文化程度17.930.0001孕次0.240.63 大学专科及以上7(8.4)29(35.8) 144(53.0)46(56.8) 高中及中专46(55.4)31(38.3) ≥239(47.0)35(43.2) 初中及以下30(36.1)21(25.9)末次妊娠结局0.56家庭均月收入(元)5.740.06 活产55(66.3)56(69.1) 1000～50009(11.0)2(2.5) 死胎/自然流 >5000～1000047(57.3)57(70.4) 产/异位妊娠2(2.4)4(4.9) >1000026(31.7)22(27.2) 人工流产26(31.3)21(25.9)

2.2 宫颈黏液铜离子浓度

2.2.1暴露组与对照组宫颈粘液铜离子浓度比较暴露组取器前宫颈黏液铜离子浓度显高于对照组(Z=-10.4，P<0.0001)，取器后1和6个月与对照组无差异(Z=-0.72，P=0.47；Z=-0.86，P=0.38)。见表2。

表2 两组对象宫颈黏液铜离子浓度比较[M(Q1，Q3)，μg/g]

2.2.2不同IUD使用时间妇女宫颈黏液铜离子浓度比较暴露组放置IUD 14～244个月，分组比较发现，取出IUD前宫颈黏液的铜离子浓度差异无统计学意义(χ2=3.35，P=0.34)。见表3。

表3 不同使用期限铜离子浓度比较[M(Q1，Q3)，μg/g]

2.2.3放置不同类型IUD妇女宫颈黏液铜离子浓度比较按照IUD铜表面积≥300mm2和<300 mm2分为高铜组和低铜组[8-10]比较， 高铜组铜离子浓度[M(Q1，Q3)]为2.2(1.0，15.3)μg/g，低铜组为2.1 (1.4，3.9)μg/g，差异无统计学意义(Z=0.29，P=0.77)。

3 讨论

有研究显示，宫颈黏液铜离子浓度过高与不孕存在显著相关，不孕组妇女宫颈黏液铜离子浓度(0.65mg/L)明显高于正常组(0.18mg/L)，不孕组妇女宫颈黏液铜离子浓度与国内报道的有杀精和抑制精子作用的铜离子含量一致[11]。铜离子作为杀精子并干扰着床重要因素，探讨停用含铜IUD后宫颈及子宫内黏液铜离子浓度，铜离子生物毒性残留时间等，对做好取出含铜IUD妇女的生育指导有着重要意义。

本研究结果显示，取出含铜IUD前宫颈黏液铜离子浓度显著高于对照组，取出含铜IUD 1个月，宫颈黏液铜离子浓度恢复至对照组水平。放置含铜IUD后，由于铜离子释放，造成宫颈黏液铜离子浓度明显增加而达到避孕目的。国内其他研究发现置器后宫颈黏液铜离子浓度较置器初期有显著增加，但在其使用1年后，铜离子释放量随着时间延长而逐渐减少，宫颈黏液铜离子浓度维持在一定水平[1-3]。本次研究发现取出含铜IUD后1个月铜离子浓度即恢复到正常人水平。

本研究结果显示，IUD放置时间不同，宫颈黏液铜离子浓度无统计学差异。含铜IUD作为一种长效可逆避孕措施，其使用期限最长可达20年，本资料中IUD使用时间最长达244个月。 有研究发现，TCu200C和NovaT使用8年后仅有20%的铜释放[12]。 本研究未发现宫颈黏液铜离子浓度与IUD使用时间有关，也未发现使用IUD载铜面积与宫颈黏液铜离子浓度有关。有学者在对IUD的铜离子体外释放行为研究时发现，开放式的IUD比密封式IUD更易释放铜离子，铜表面积增加会促进铜离子释放[6]。也有研究发现使用高铜IUD者1年累积妊娠率低于使用避孕套者，受孕时间延长[10]。 本研究结果提示，含铜IUD取出后受孕时间延长可能与宫颈黏液的铜离子浓度无关，而是与其他因素有关。笔者将进一步随访妊娠结局，分析其相关性。

本次研究探讨了含铜IUD取出前后宫颈黏液的铜离子浓度变化，取出含铜IUD前宫颈黏液铜离子浓度显著高于避孕套使用者，取出IUD 1个月后其宫颈黏液铜离子浓度即达到避孕套使者的相似水平，提示含铜IUD取出后宫颈黏液铜离子浓度很快恢复到正常水平，可为育龄夫妇选择避孕措施及置器妇女取器后再生育咨询指导提供科学依据。本研究样本量仍较小，对IUD对妊娠结局的是否有影响，仍需进一步相关研究论证。