内镜逆行胆胰管造影术后胆总管结石复发危险因素分析

叶琨琦，华湘平，黄建钊（通讯作者★）

（1.贵州医科大学临床医学院，贵州 贵阳；2.贵州省人民医院，贵州 贵阳）

0 引言

胆总管结石，顾名思义，是位于胆管内的结石，其中与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫相关的产生于胆管内的结石称为原发性胆管结石，而来源于胆囊内的结石称为继发性胆管结石，因胆管结石很容易梗阻及导致胆源性胰腺炎，故应积极的治疗干预。随着内镜技术的不断发展，大多数胆总管结石均可通过内镜下逆行胰胆管 造 影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石治疗，因其不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，ERCP 下行胆总管取石书已逐渐被认可和推广，与此同时，ERCP 术后胆总管结石的复发的因素也越来越受人们的关注，原发结石完全清除后至少6 个月再次出现结石视为复发[1]，胆管结石复发机制尚不清楚，但不可否认，ERCP 术后胆管结石复发是多种元素共同导致。据文献表明，ERCP 术后胆总管结石复发可能于年龄、肥胖、胆道手术史、胆道感染、 结石数量及大小、十二指肠乳头旁憩室和胆总管扩张有关，现就ERCP 术后胆总管结石再发因素的可能性逐一分析。

1 年龄

胆总管结石多经内镜十二指肠乳头括约肌切开（EST）取石术，年龄较大患者，胃黏膜功能减低，胃酸分泌减少，导致人体胃黏膜保护屏障明显减弱，加之EST 术后括肌松弛，很容易导致胆道逆行感染，从而导致胆管结石复发。再而，老年患者，身体各项机能均减弱，患者胆道弹性以及患者促进胆汁引流的动力明显下降，从而导致胆汁淤积，形成胆总管结石，程亚军[2]研究发现年龄＞70岁的患者为ERCP 术后胆总管结石复发的独立危险因素。

2 肥胖

一般将体重指数（BMI）＞24kg/m2的人定义为肥胖，肥胖的人机体内脂质含量较多，易导致非胆酸依赖性胆汁的分泌，长期胆汁堆积，最终导致胆总管结石的再次复发。李青云[3]研究表明，BMI指数≥25kg/m2是导致胆总管结石患者在ERCP 取石术后复发胆总管结石的危险因素。黄慧峰等[4]人对该院320 名行EST 术后的胆总管结石患者进行研究发现，高脂血症患者，即三酰甘油、胆固醇等血脂水平较高的患者，更容易促成结石的形成。

3 胆囊切除术后

有报道认为，胆囊切除术后与胆管结石复发密切相关，胆囊具有分泌胆汁的功能，当胆囊收缩，胆汁流出，一方面可以避免胆汁淤积形成结石，另一方面可以继而冲刷胆道，减少胆管结石形成，当胆囊切除后，胆道失去了胆汁的冲刷，侧容易再次形成胆管结石，石玉琪等[5]对73 名ERCP 术后胆总管结石复发患者进行研究表明，胆囊切除史是胆总管结石多次复发的独立危险因素。另有研究发现，胆囊结石的存在与ERCP 术后胆总管结石的复发密切相关[6]。因此，又有部分学者认为，患者胆总管结石伴胆囊结石，在行内镜下胆总管取石术后有必要尽快将胆囊切除，以降低ERCP 术后胆管结石复发率，但单纯胆总管结石是否需将胆囊一并切除，还有待进一步讨论[7]。

4 结石的大小

临床上大多数学者认为，结石较大者较容易在术后胆总管结石复发，可能的原因有：（1）结石较大者，容易导致胆管扩张，长此以往，改变了正常的解剖结构，术后胆管收缩功能减弱，无法正常排除胆汁，再次形成结石；（2）结石较大，导致内镜取石困难，必须先碎石再取出，碎石的过程中可能损伤胆道粘膜内壁，导致胆汁淤积，形成结石。有学者[8]经Logistic 回归分析发现胆石直径是胆总管结石复发的独立危险因素。李青云[3]对200 例行ERCP 取石术后的胆总管结石患者进行回顾性分析表明，当胆总管结石直接＞10mm，胆总管复发的可能性极大。而另一方面，刘永国[9]认为，结石＜8 mm 是胆总管结石术后复发的重要的危险因素，形成机制可能为结石过小，导致极容易藏匿在胆管粘膜的皱襞或隐窝内，手术时不易被发现，从而增加了结石复发的危险性。

5 结石的数量

结石的数量也别普遍认为是影响胆总管结石复发的因素之一，结石数量较多，胆汁中所含胆固醇较多，而胆固醇为构成胆道结石的核心成分，故结石数量越多，越容易造成胆固醇堆积，最终形成胆管结石。庞琬玉等对ERCP 术后的胆总管结石患者进行Meta 分析发现， 多发结石是胆总管结石复发的危险因素。庞尔君等[10]对200 例ERCP 术后胆总管结石复发的患者进行分析得出，当ERCP 术后结石的数量≥2 枚，会导致以后有较高的胆总管结石复发率。刘永国[9]研究发现，胆总管结石数量≥10 枚的患者术后复发率明显升高。

6 十二指肠乳头旁憩室

十二指肠憩室主要是先天性发育不佳，造成十二指肠肠壁局限性向外突出形成的囊状部分，临床普遍认为导致结石复发的机制有三：（1）憩室直接作用，压迫胆总管下端，胆总管下端相对狭窄，导致胆管排除胆汁受阻，胆汁淤积，（2）憩室造成括约肌运动紊乱造成胆汁淤积，影响Oddis 括约肌功能，进而导致胆道感染，形成结石；（3）食物残渣在经过十二指肠是容易落入憩室内，长期易导致乳头炎症甚至胆道感染。依明江等[11]研究表明十二指肠乳头旁憩室是胆总管结石术后复发的危险因素。Major 等[12]人研究表明，在行内镜下逆行胰胆管造影取石术后的患者中，合并有十二指肠憩室的占9%～32.8%，其胆总管结石复发率明显高于无憩室者。

7 胆总管扩张

胆总管扩张是目前较为公认的结石复发的危险因素[15].胆总管扩张导致胆管结石复发可能的机制有：（1）胆总管扩张导致相同体积的胆汁整体流速减慢，导致胆盐沉积，形成结石；（2）胆总管长期扩张可能引起胆管平滑肌收缩功能下降，致使胆管运动功能减低，无法完成胆汁的顺利运输。而胆总管直径越大，则胆总管扩张程度越大，所以可以认为胆总管直径对胆总管结石的复发有一定的影响。吴润芝[13]对32 例胆总管取石术后结石复发的患者进行分析表明，术后胆总管直径越大，当＞1cm 时，胆总管结石复发的危险性越高。2010 年在一项对522 例行ERCP 取石患者的研究中发现，胆总管直径≥11mm 是胆总管结石复发的危险因素之一[14]。苏秀丽等[15]研究认为，胆总管直径≥15mm 是胆总管结石复发的危险因素之一。

8 胆总管夹角

正常胆总管形状趋于直线，当胆总管手术时受到一定程度的牵拉或其他因素引起胆总管弯曲，即可形成夹角，大多数学者认为，胆总管夹角形成是慢性胆汁淤积的原因，长期淤积，导致胆管结石复发。2011 年Kim 等[16]人对141 名行内镜下取石的患者进行随访，发现胆总管角度是胆总管结石复发的独立因素。石玉琪等[5]对73 例ERCP 术后胆总管结石再次复发的因素分析表明，胆总管夹角＜45°胆总管结石多次复发有关。但目前国内外对于胆总管夹角与ERCP 术后胆总管结石复发的关系研究较少，因此还需更多的研究支持胆总管夹角是ERCP 术后胆总管结石复发的重要因素这一观点。

随着内镜下逆行胆胰管造影取石术越来越多的运用于胆总管结石上，其术后并发症包括胆总管结石的复发也越来越受人们的重视，目前临床上公认的与ERCP 术后胆总管结石复发相关的因素有年龄、肥胖、胆囊切除史、结石数量及大小、十二指肠乳头旁憩室、胆总管扩张以及胆总管夹角，随着对胆总管结石危险因素的深入研究，临床上对于胆总管结石越来越倾向于综合术前评估、正确选择手术方式、规范手术操作以及预防术后感染等各项的综合治疗，从而能够提高患者的远期疗效以及减低术后复发率。