快速康复理念在腹腔镜下肾切除术围手术期的护理体会

崔宁

（航天中心医院，北京）

0 引言

快速康复理论最早由丹麦外科医师K ehlet 在2001 年率先提出，指在术前、术中和术后采取一些专门的措施来有效防止其手术切口的感染、避免患者产生一些其他的并发症，加速病人术后康复。内容主要包括术前病人教育、优化麻醉方法和强化术后康复。近年来，这一理念在欧洲的一些国家极力推广，尤其是微创手术中应用较广，并改变了很多疾病的临床护理模式，加速了病人术后的康复，现将护理体会介绍如下。

1 术前护理

1.1 入院宣教及心理护理

肾切除手术患者在手术前诸多心理负担：例如不同程度的恐惧感——担心手术能否成功、术后疼痛能否忍受、手术是否会发生并发症等，心理负担重的患者会更加严重：紧张、焦虑、恐惧、抑郁、悲观等是常见表现，术前做好患者身心方面的准备，不要让负面情绪增加手术中危险和术后并发症的发生[1]。FTS 护理中最重要的就是心理护理，会贯穿在整个围手术期之中，术前尤其重要，病人入院后介绍病区环境、制度、人力结构及业绩，同时对病人及其家属针对疾病进行讲解，让其了解疾病的治疗和预后。通过健康教育来缓解生理应激反应，让患者做好身体与精神两方面的准备；利用多媒体：图文并茂，让患者树立快速康复外科理念，进行交流，使得患者及家属自身意识提升，增加就医依从性[2]。根据病人不同的心理特点详细告知手术的意义和重要性，注意事项及安全性，减轻患者心理负担，增强战胜疾病的信心，积极配合手术，平稳渡过围术期。

1.2 术前饮食准备

在常规围手术期处理中，要求患者10-12h 禁食，4-6h 禁饮，传统的这种术前禁食水方法很会产生一系列的心理反应，大多数患者出现明显的口渴、饥饿和焦虑，从而增加机体分解代谢，更为重要的是术前长期禁食状态将引起术后胰岛素抵抗，降低胰岛素对术后血糖的调解能力，使血糖升高，增加了术中及术后的补液量，加重了应激，更容易导致肠道菌群失调并感染。但FTS 理念废除了传统的术前禁食禁饮时间，认为对择期手术患者无需从术前一天午夜就开始禁食，食用流质，麻醉前2-3h 饮10%葡萄糖氯化钠溶液400 毫升，与传统模式相比，并无不良反应，相反，恶心，呕吐的发生率相对较低，可减少口渴、饥饿及烦躁、脱水、血容量减少，并可显著降低术后胰岛素抵抗的发生率；并且患者饮用葡萄糖后处于一个合成代谢状态，降低术后胰岛素抵抗及血液中肌红蛋白浓度，术后高血糖的发生率将更低，有效减少术后应激反应。

1.3 术前肠道准备

泌尿外科传统的术前肠道准备包括术前晚术晨各灌肠一次、清洁灌肠、口服大量的液体或泻药洗肠等，这种传统的术前肠道准备操作对患者是一种损伤。不仅增加了肠麻痹的发生率，同时也给患者带来不适，会引起术前睡眠障碍，甚至还有可能使患者术前脱水，术中及术后容易出现水电解质紊乱，引起更多相关并发症。

有研究报道，21.05%的病人因灌肠液被肠道黏膜吸收造成体液过量而表现为肠胀气和肠管水肿，破坏小肠功能的稳定性，并延迟肠道功能恢复的时间[3]。因此在快速康复外科理念指导下术前不行常规的肠道准备，通过合理调整术前饮食可以让患者机体的水电解质平衡状态与日常保持一致，以加快术后患者胃肠功能恢复时间[4]。

2 术中护理

手术过程中，手术室中低温环境，低温补液，以及手术及麻醉本身使机体自身调节体温平衡不起作用，无形中增加了手术的风险，患者容易发生机体核心温度下降，无法规避手术风险。而体温过低的不良影响：可使心脏事件的发生、肝代谢率降低、凝血功能下降导致出血量增加、免疫功能下降及术后切口感染率增加等。体温下降1-3℃，术后切口感染的几率将增加2～3 倍[5]。所以，为了更好地预防术中低体温的发生，在患者进入手术间前温度调整，将室温调节至24-26℃，保暖措施选择手术前手术床上垫棉床垫；患者躺上手术床后盖上保温棉被，穿棉腿套；手术中后，把室温调回工作环境时的温度；选取加热毯加温患者自身，输入的液体在恒温箱加温至37℃再使用。这些措施对于手术时间较长的患者尤为重要。

3 术后护理

3.1 术后早期活动

患者术后长期卧床休息，会使肌肉强度降低，损害肺功能及组织氧化能力，增加肺部并发症的发生，加重静脉淤血，促进血栓形成[7]。术后早期活动可以促进病人的康复，分别是：①肺功能——增加肺活量，有利于痰液的排出，肺部并发症减少；②肠道功能——改善肠胀气，促进肠道功能，增加营养及药物的吸收，促使因麻醉导致的肠麻痹恢复；③血液循环——全身的血液循环，减少深静脉血栓的形成；④泌尿系——膀胱功能的恢复，减少泌尿系感染及尿潴留的发生[3]。术后：（1）麻醉清醒后：需要做翻身运动，床上四肢伸缩；（2）术后12h：可以坐在床沿；（3）术后24h：可以绕床行走；（4）术后48h：可以正常活动，可有效防止患者因长期卧床下床时的跌倒[2]。FTS 理念指导下的护理模式，由各种管道留置时间显著缩短，在腹腔镜手术疼痛感较轻的共同前提下，有效使患者下床活动时间提前，从而加快了患者的康复。

3.2 术后饮食指导

泌尿外科常规术后禁食、禁饮，肛门排气后可适当饮水，循序渐进过渡至正常饮食。而在FTS 理念指导下术后早期恢复进食、配合减少输液量可减轻患者口干舌燥、咽喉疼痛、胃部不适。早期恢复饮食可以促进切口愈合、增加内脏血流量、刺激肠道蠕动、减少肠管淤胀，从而促进肠道功能的恢复、减少腹腔感染等并发症，减轻病人疲劳感，且不增加吻合口漏的发生率，有利于术后病人的康复。进食的量及种类，可根据患者的身体情况而定，以病人可以忍耐，没有膨胀、呕吐、恶心等不良症状为标准。

3.3 术后早期拔管

常规留置导尿管目的是避免术中误伤膨胀的膀胱并引起腹腔感染，充分引流并观察尿液的色、质、量，避免麻醉导致的术后尿潴留等。各类导管不仅增加了并发症发生的风险，还会影响患者术后的活动，使得患者有心理障碍，担心术后康复。早拔尿管促进患者的舒适，还有利于早期活动，最重要的是可以减少泌尿系感染的发生。在FTS 理念指导下在麻醉完全清醒后充分引流尿液后1-3天拔除尿管，病人未发生尿潴留。

综上所述，快速康复理念并非一个固定的模式，也并非独立科室可以完成的，需要外科医生、麻醉科、手术室等整个医疗团体的合作，也需要患者及家属的积极配合。随着护理理念的创新和发展，护理理念-模式-泌尿外科微创手术技术相结合，使得手术创伤减少，手术风险降低，住院天数提前，住院费用节省，更是提高了护理质量及患者的满意度。这种模式在肾切除术后围手术期护理中得到了很大的认可，我们将逐步运用到泌尿外科更多微创手术中，提高患者的生活质量及信心。