黄斑水肿常见病因的临床分析

马文锦

（山西省阳泉市第一人民医院，山西 阳泉）

0 引言

黄斑水肿临床上患者常表现为视力下降、视物变形或视物遮挡[1]。本文主要对引起黄斑水肿的常见病因进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月至2019年6月于我院（山西省阳泉市第一人民医院）眼科就诊的确诊的黄斑水肿患者171例。其中男性96例，女性75例；年龄35～78岁；发病时间1 d至5年3个月；就诊时视力0.05～0.4。患者就诊主诉为视力下降、视物变形等。

1.2 方法

患者基本资料的采集，包括：性别、年龄、发病时间、全身情况（是否糖尿病、高血压、高脂血症等及其全身病发病时间和治疗效果）、受教育程度；基础检查包括：身高、体重、血压、心电图；实验室检查包括：空腹血糖、餐后2 h血糖、血脂、肾功能；眼部检查包括：裸眼视力及最佳校正视力、裂隙灯眼前节检查、非接触眼压、眼底照相、黄斑OCT检查，必要时FFA及ICGA检查。

2 结果

171例黄斑水肿患者，视网膜静脉阻塞患者98例（其中分支静脉阻塞75例、中央静脉阻塞23例）、糖尿病患者56例、葡萄膜炎患者12例、内眼手术后2例（白内障术后1例、青光眼术后1例）、原发性视网膜变性3例。

3 讨论

黄斑水肿（ME）并非独立的一种眼病，是由于视网膜色素上皮（RPE）细胞间和视网膜毛细血管间的紧密连接损伤，进而导致血-视网膜屏障（BRB）破坏，液体在黄斑区积聚而形成黄斑水肿。黄斑作为决定视功能的重要结构，其结构的破坏必然引起视觉功能的紊乱。

黄斑水肿对患者的视力及视功能影响明显，除引起患者视力下降，还存在视物变形等。因其对视觉质量有较大影响，越来越受到临床医师和患者的重视。回顾近3年来我院就诊的黄斑水肿患者，其发病最常见于视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿（RVO-ME）、糖尿病性黄斑水肿（DME）、葡萄膜炎性黄斑水肿（UME）、眼部内眼手术后及原发性视网膜色素变性也占有一定比例。

从其病因进一步分析，可分为两大类，（1）以血管病变为主要损害的ME；（2）以炎症为主要损害的ME。

以血管病变为主要损害的ME。由于一些全身因素（如高血压、糖尿病）和眼部因素（如青光眼），引起眼部血流动力学改变，导致视网膜缺氧，VEGF表达上调，这类ME主要见于RVO-ME及DME。RVO-ME的发病机理未完全阐明，考虑视网膜静脉阻塞后血流障碍，视网膜毛细血管后小静脉无法将液体通过毛细血管网传输，视盘总静脉干处压力增大，液体难以泵回，留于视网膜间隙而致。DME因患者血糖长期增高，致使视网膜神经血管单元受损，血-视网膜屏障破坏，损伤累积黄斑，出现黄斑区出血、缺血引起黄斑水肿，FFA检查可发现黄斑区毛细血管网部分闭锁。通过本次回顾性分析，目前我院就诊的黄斑水肿患者，发病原因最多见于此两类病变。

以炎症为主要损害的ME。UME可能与炎症引起Muller细胞功能异常，致使细胞消除减少，造成ME，另外，炎症促进VEGF的表达，激活VEGF通路，加重黄斑区血管渗漏，引起黄斑水肿。眼科手术由于手术对眼内固有稳态造成一定程度的干扰，引起炎症反应。人工晶体眼黄斑水肿较为常见，后囊膜破裂，视网膜前膜等多种危险因素可参与发生。而炎症介质增加，视网膜内促炎基因上调，破坏了血-房水屏障和血-视网膜屏障，可能是发病的主要原因。

临床分析黄斑水肿的不同病因，最终目标是由于黄斑水肿的发病机制复杂，如何按照不同病因，选择合适的治疗方案，取得最佳疗效，达到临床治疗的最终目的。目前针对黄斑水肿，主要治疗方法有玻璃体注射抗VEGF药物、玻璃体注射激素、视网膜激光光凝、手术、非甾体抗炎药物等。而根据黄斑水肿发病病因不同，选择的治疗方法也不同。对于RVO-ME和DME等因血管病变为主要损害的患者，目前共识首选抗VEGF治疗，降低玻璃体内VEGF水平，使黄斑形态恢复，提升视力。部分病例再辅以视网膜激光治疗，从而减少缺血区，减轻新生血管的发生，达到减少病情复发的目的。抗VEGF治疗作为目前的首选治疗，需考虑抗VEGF药物作用时间较短，玻璃体腔注射需根据不同病情及治疗效果反复注射，作用途径比较单一，玻璃体内注射并发症的发生率随着注射次数的增加而增加，并且增加了患者的经济负担。激素作为治疗炎症为主要损害的黄斑水肿患者的首选，如UME，能积极有效地控制炎症，但同时必须关注激素治疗的并发症，常见于眼压升高，加速白内障的发展和纤维化，目前有报道地塞米松玻璃体内植入剂（Ozurdex）作为糖皮质激素的最新用药方式，并发症发生率较低[2]。综合考虑各种治疗方法的机制和存在风险，都是临床医师需要重视和面对的问题。

黄斑水肿因其病因不同，受多种因素影响，预后差别较大，较为复杂。黄斑微循环情况与视力预后明显相关。黄斑区浅深毛细血管破坏严重而引起黄斑缺血型视力预后差。视网膜各层组织结构完整性直接影响患者的视力恢复程度，尤其是中心凹下椭圆体区的完整性。长期黄斑水肿导致细胞外层结构破坏，细胞丢失，即使黄斑水肿消退，椭圆体区仍不能恢复，所以早期及时治疗对黄斑水肿有较大积极作用[3]。因此应该加强宣传，对已具备危险因素的人群，要重视控制全身危险因子，如合理控制体重、规范糖尿病饮食、戒烟、戒酒及适当运动，对发现的问题给予积极有效的治疗，以达到最佳的视力结果。