嵌合1、2足趾移植拇指再造临床报告

罗旭超，欧昌良，刘安铭，吴健，邹永根△，汤敏，黎红霞

（1西南医科大学附属中医医院骨伤科，四川 泸州； 2西南医科大学附属医院肿瘤科，四川 泸州）

0 引言

随着工业创伤和交通事故的日渐增加，拇指缺失患者不断增加，同时接受第二足趾移植再造拇的患者也越来越多[1-7]。在显微技术不断提升及技术不断普及的背景下，使得该手术成为了比较理想的再造拇指的方法。由于足趾细短，远节颈部下垂呈驼颈畸形，趾尖呈壶腹样膨大[1]，使患者对再造手指外观很不满意。本科在成功完成足二趾移植再造拇指的前提下，利用踇趾和拇指外形相似的特点，利用踇趾甲皮瓣、足二趾骨腱性系统分别对拇指的外形和动力支架系统进行构建再造，完成手术的设计。这样能够将以往手术中存在的再造手指形态狭细、驼颈畸形、指甲偏小等情况消除，使再造拇指外形更正常，之后将其移植到患者手部相应位置，完成拇指移植再造。而足部供区第1、2足趾的功能和形态的修复工作利用游离皮瓣、骨皮瓣来完成。本研究10例接受拇指再造的患者均获得理想疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组10例取踇趾甲皮瓣组合第2趾骨骼肌腱系统组合，再造拇指(10指)。男7例(7指)，女3例(3指)；年龄15-38岁，平均28岁。足背动脉或趾底总动脉的血管，设计踇趾甲复合皮瓣，将第2足趾骨肌腱腱性系统镶嵌其中；利用踇趾外形组合第2趾骨骼肌腱系统组合，再进行拇指再造。急诊手术4例，择期手术6例，拇指缺损：III°3例，IV°4例，V°2例，VII°1例携带跖趾关节及部分跖骨。

1.2 手术方法

1.2.1 受区准备

对创伤部位彻底清创，对指骨残端进行修整，将指固有神经、屈伸肌腱均做好标记，显露患者的鼻咽窝部或是手腕、手掌部位的桡静脉、头静脉或是手背静脉、指总动脉。

1.2.2 踇趾甲复合皮瓣的切取

踇趾甲复合皮瓣的设计：测量拇指缺损大小设计略小10%的踇趾甲皮瓣。为保证拇指功能，将手术瘢痕放置在拇指桡侧，故选择对侧踇趾甲皮瓣作为供区。按照常规踇趾腓侧皮瓣的切取步骤将患者的足背动脉和第1、2跖背动脉游离出来，从趾蹼深筋膜下进行分离操作，将第1跖背动脉向第1、2足趾走向的分支找出来，找到跖底动脉主干，显露踇趾趾蹼4Y结构。保留踇趾胫侧舌型皮瓣。胫侧切开踇趾皮肤皮下，携带完整的趾甲甲皱襞、趾甲，甲床自骨膜上用骨膜剥离器小心完整剥离。切取踇趾甲复合皮瓣以及跖侧负重区。供区创面以前通常是使用游离植皮方法进行覆盖，术后常发生跖底植皮坏死、创面反复破溃等状况，给患者造成极大痛苦。另外供趾的长度变短，导致跖底负重功能降低，影响身体平衡，对日常行动造成不良影响[2，3]。而相比于将足趾作为供体再造拇指，该手术方法的并发症最多，并且会造成较大的功能障碍[3]。但是，甲皮瓣再造拇指具有比较完美的外形，因此有较广泛的使用。而为了优化手术效果，专家们对修复供足创面的有效手术方法做了较多研究改进，以更有效地控制术后并发症[4-8]。有研究对游离甲皮瓣移植再造拇指手术进行了相应的改良，将原位于供趾胫侧的保留皮条设计于跖底负重区[9]。结果显示改良后的手术可以对供足功能更好地进行保护。但是由于研究病例数量较少，还有待进一步研究证实[9]。

1.2.3 术后治疗

术后抗炎、抗凝血、抗血管痉挛、抗炎症反应，四抗治疗。

1.2.4 术后护理和并发症

入选10例患者的手术均成功，同时还注重做好术后护理，以有效防治并发症。（1）在术后1-3d是发生血管危象的重要时期，术中创伤、疼痛刺激、温度低等，会造成患者血管痉挛。观察血管危象主要指标有再造指皮肤色泽、指端皮温、指腹张力、毛细血管充盈反应时间等。本研究10例中发生血管危象的有1例，发生于术后1d，通过抗痉挛治疗得以恢复。（2）术后加强保暖，饮食清淡，禁食辛辣刺激性食物，戒烟。通过指导患者听音乐、想一些轻松愉快的事、进行心理暗示、使用止痛剂等，使其术后疼痛缓解［6］。（3）术后根据实际情况指导患者开展康复锻炼，促进恢复。（4）围术期使用抗生素预防感染，这对于保障手术成功十分有利。本研究发生再造指端感染1例，接受抗感染治疗后恢复。

2 结果

本组复合足趾移植再造手指10例(10指)，全部顺利成活，本组发生第2足趾血运障碍1例。行足二趾切除后治愈。术后有9例患者接受1-2年的随访，再造拇指周径、外形接近正常，主动屈曲范围为80°，嵌入皮瓣恢复正常的痛温觉，两点辨别觉为6-10 mm，对掌功能良好，无错位。患者对于再造手指的外形都十分满意。足部踇趾经皮瓣修复术后恢复行走，足二趾髂骨均骨性愈合或形成假关节。

3 讨论

3.1 踇趾及足二趾应用解剖

踇趾甲皮瓣的动脉为足背动脉或趾底侧趾底固有动脉，足背动脉长度可设计足够长。在趾间关节平面外径为0.8±0.2mm，皮瓣的神经为趾腓侧趾底固有神经，皮瓣的静脉为趾腹胫、腓侧浅静脉汇聚到大隐静脉，趾间关节平面神经横径为0.9±0.3mm，静脉外径为0.7±0.3mm。

第2趾动脉包括趾足底动脉、趾背动脉，后者又包括趾胫侧动脉、腓侧动脉。趾背动脉比较细小，而相比于腓侧动脉，胫侧动脉稍微粗一点，外径的平均值在0.6mm，[2]。趾足底动脉也有胫侧、腓侧动脉之分。第2趾趾足底动脉中，同样是胫侧比腓侧粗，外径中位值为1.0 mm[2]。两侧趾背、趾足对应的动脉吻合，趾足底动脉在趾腹部形成血管网[10]。

3.2 重塑第2足趾再造手指的临床意义

杨东岳教授于1966年首创游离足趾移植再造拇指手术。于仲嘉等[3]设计足趾移植于拇甲瓣联合移植再造手，该术式能够从一个切取三个足趾，同时对足部重要功能又能有效保护。临床有很多缺损手指再造方法，其中第2趾游离移植方法使用较多。康庆林等[4]提出，在再造手指末节趾腹两侧前缘沿纵向分别切取长8 mm、宽3 mm的梭形皮肤及皮下复合组织块，修薄指腹拉拢好，然后进行缝合。该方法可以使足趾末端壶腹样膨大情况得到减轻，但不能解除趾跖侧峡细情况。李忠等[5]设计不同的局部转移皮瓣嵌入第2足趾跖侧的手指再造手术方案，使再造手指末端壶腹样膨大畸形情况得到明显好转，但手指周径比较细，没有改善。

本院利用足背动脉或趾底总动脉的血管，设计踇趾甲复合皮瓣，将第2足趾骨肌腱腱性系统镶嵌其中;利用踇趾外形组合第2趾骨骼肌腱系统组合，使再造手指的狭细、驼颈、指甲偏小等异常情况得以消除；将整形好的复合足趾移植到手部，实现拇指再造。而使用游离皮瓣、骨皮瓣进行足部供区的修复，能够使1、2趾的功能和形态得到较好的恢复。术后，再造手指周径、外形与正常手指十分接近。踇趾甲皮瓣是以趾固有血管、神经为蒂，皮瓣感觉良好[6]。

综上所述，以游离踇趾甲皮瓣组合第2足趾骨肌腱腱性系统移植再造拇指，是改善再造手指外形、功能的良好方法。