冯五金运用五苓散异病同治验案举隅

尚洪海 ，李泽涵 ，陈昌晓 ，冯五金

（1.山西中医药大学，山西 晋中；2.山西省中医院，山西 太原）

0 引言

《伤寒论》之五苓散证，以“渴”和“小便不利”首当其冲，或吐、或泄泻、或水肿、或眩晕、或痰饮等，以膀胱气化不利，水津失布为病机。叶天士说“通阳不在温，而在利小便”，刘渡舟[1]认为“五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通”。古今医家对五苓散多有注解，衍生出的变方更是繁多，例如茵陈五苓散、苍术五苓散、胃苓汤等，临床运用此方不必拘泥。冯五金教授从事临床五十载，提出“以调为先、以通为顺、以和为贵、以平为期、以防为主、以人为本”的“六位一体”理念，对五苓散临床运用思路开阔，笔者有幸得之一二，深切体会“异病同治”之道，隧整理病案二则共飨。

1 病案

口渴症案：常某，男，78 岁，2019 年 3 月 22 日初诊。患者自述无明显诱因而口渴多年，渴喜热饮，饮不解渴，每日饮水量多，小便清长，无恶心呕吐、头晕、喘咳短气、水肿等证，纳眠可，大便调，舌质淡红，舌苔白而少津，脉弦。多方中西医诊治，用药不详，均无明显疗效。辩证属膀胱气化不利，津不上承所致。治以利水渗湿，温阳化气。拟方五苓散加石膏、葛根，具体为：泽泻 12g，茯苓 30g，猪苓 30g，白术 12g，桂枝 15g，石膏30g，葛根 15g，水煎服，7 剂。3 月 29 日二诊，患者大喜，诉口渴之状明显改善，饮水量减少，小便量减少，观其舌淡红，苔白润，脉弦。温通得法，津始上承，继用前方加乌梅15g，7 剂。1 月后随访得知，已如常人。

按：口渴病因繁多，暑热、痰湿、瘀血等均可致渴，此患者之口渴，经辩证得知为膀胱蓄水证之口渴。水湿内盛，膀胱气化不利，水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故口渴欲饮，饮不解渴，苔薄白而少津。五苓散重用泽泻为君，以其甘淡，利水渗湿；臣以茯苓、猪苓，增强其利水渗湿之力；佐以白术、茯苓，健脾以运化水湿；佐以桂枝，此案取其助温阳化气之功；首诊加味石膏、葛根，取其甘凉滋胃，生津止渴之意。二诊再加乌梅，增强生津止渴之功。纵观其上，方证相应，津布口和而愈。

尿崩症案：患者，男，35 岁，1988 年 6 月 25 日初诊。患者2 年前因头部外伤经医院缝合治愈，之后即出现多尿，烦渴，日饮水量多达3200mL，饮一溲一，且胃脘灼热如焚，纳食正常，并饥饿感，体重无恙，先后在多所医院住院治疗，均诊为“尿崩症”，口服氢氯噻嗪片、六味地黄丸等无效，肌注鞣酸加压素注射液（尿崩停），虽可控制症状，但因副作用严重，被迫停用后病情复发。患者体格检查无特殊阳性体征，无糖尿病等慢性疾病。舌淡红，苔白而干燥，脉弦。证属膀胱气化失常，水液下流，津不上承。治宜通阳化气，升津止渴。方拟五苓散加葛根，具体为：桂枝10g，茯苓10g，泽泻12g，猪苓10g，白术 10g，葛根 60g，水煎服，3 剂。6 月 29 日二诊，尿量减少，口渴明显减轻，日饮水量减少至2200mL，仍感胃脘灼热。通化得法，津始上承，胃有郁热，继以上方加石膏 60g，知母 15g，3 剂。7 月 2 日三诊，口渴大减，日饮水量减至1800mL，胃脘灼热好转，舌脉无殊。守原方4 剂。7 月6 日四诊，胃脘灼热消失，日饮水量继减至1600mL，自觉午后腹胀，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。寒凉过剂，中阳受遏，遂去石膏、知母，猪苓减为6g，再进6 剂。药尽口已不渴，日饮水量接近正常，尿量正常。于7 月16 日痊愈出院。

按：尿崩症属于中医“消渴”范畴，少见外伤所致，传统治疗本病以清热养阴见长，而本例曾服六味地黄丸无效。据病史分析，头颅为膀胱经循行之处，可能因外伤循经传腑而致膀胱气化失常，水不化津上承而直趋下流为患，故主以五苓散加葛根主之。五苓散具有温阳化气利水之功，该患者非小便不利，故将原方泽泻减为12g，猪苓减为6g，将桂枝增为10g，降通利而强温化，重用葛根以生津止渴，伍用石膏、知母，以清热保津，合而用之，切中病机，收效满意。

2 讨论

水津不能四布，此为五苓散异病同治之关键。五苓散证，应当抓住“渴”和“小便不利”的要点[2]，渴者，口渴不欲饮，或渴喜热饮；小便不利之者，排出不畅或尿频，究其病机，皆因于此。水液代谢失常诸病，种类繁多，古人用五苓散治渴、小便不利和水逆，现代医者也用于湿疹、心衰、慢性咽炎等[3-5]，临床取得了显著疗效。

水津四布失常，不能拘泥于“膀胱蓄水”，脾虚水聚也可津伤，肺失宣发亦可水停。清代张隐庵说“盖发汗而渴，津液竭于胃，必藉脾失之传输，而后能四布也”；曹明璐[6]认为脾主运化水湿，维持水液代谢平衡，肺属金主气，脾属土为金之母，脾虚致肺气虚弱，宣发肃降失常，肺脾气虚，上不能布津，下不能摄津，即“上虚不能制下”。

冯五金教授临床应用五苓散加减，多在健脾助运，温阳化饮，清热生津、增强宣发等方面，屡获奇效，抓住此几点，以常达变，才能异病同治。