1例甲状腺癌术后并发乳糜漏的观察与护理

李婷

（贵港市人民医院 耳鼻喉头颈外科，广西 贵港 537100）

0 引言

近年来，随着我国人们生活方式、饮食结构改变，甲状腺癌发生率显著增高，且女性的发生率明显高于男性。甲状腺切除、甲状腺峡部切除、颈部淋巴结清扫术是当前临床治疗甲状腺癌的主要手段，术后乳糜漏是一种极为棘手、少见的并发症，多在术后患者进食后出现，具体表现为引流管出现奶水样液体，对患者机体康复等均造成了严重不良影响。加强对甲状腺癌术后乳糜漏护理对于促进患者机体康复意义重大。基于此，本文对本院1例甲状腺癌术后乳糜漏患者展开研究，具体如下。

1 病例回顾

患者，李某某，女，31岁。者自述三年余无明显诱因发现左侧颈部肿块，位于胸锁乳突肌前缘水平，约花生大小无疼痛，无流脓无咳嗽无咳血，无胸闷气促呼吸吞咽困难，无声音嘶哑无涕中带血无痰中带血当时未予处理。此后病情迁延不愈，左侧颈部肿物逐渐增大至鹌鹑蛋大小无疼痛，无流脓无发热，无咳嗽咳痰，无呼吸困难无吞咽困难，患者视病重，为进一步诊治来我院门诊检查后，拟“左侧颈部肿物待查”收住院治疗。入科查体：T：36.2℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：93/60mmHg，患者神清，精神好，心肺腹检查未见异常。专科检查：左侧胸锁乳突肌前缘水平可触及一囊性肿物，质地软，无触痛边缘清晰，活动良好。双侧颈部对称，气管居中。双侧甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。既往史：无特殊病史。个人史：过往无吸烟喝酒习惯。

2018-09-21，8时全麻下行左侧甲状腺切除+颈部淋巴结清扫术，术中病理标本冰冻诊断：左侧甲状腺乳头状癌。因切口敷料渗出液较多，于9月24日15时全麻行颈部置管探查术。9月25日，伤口敷料无渗血渗液，24小时引流量：左侧两条颈部引流管引流约240毫升淡红色血性液，右侧颈部引流管，引流约830毫升，乳白色乳糜样+淡红色血性混合液。

2 护理问题

2.1 肺部感染。与长期性卧床、无法有效咳嗽有关。

2.2 不良情绪，与患者对乳糜漏认知程度以及心理状态有关。

2.3 疼痛，与手术创伤性有关。

2.4 免疫功能低下、便秘。与饮食不当有关。

2.5 淋巴漏、出血等并发症。与甲状腺癌手术淋巴清扫范围较大，涉及到较多的器官和组织有关。

2.6 局部肿胀、气管压迫。与引流管放置不当有关。

2.7 胸膜腔感染：与胸腔闭式引流不当有关。

2.8 出现脓性分泌物、渗血、痛、热、肿、红等炎症反应。与股静脉置管不当有关。

3 护理措施

3.1 基础护理。术后患者禁食期间，护士应鼓励患者多漱口，并加强口腔护理，防止口腔感染。由于TPN（全胃肠外营养）时间较长，患者术后长期性卧床，极易引发压疮等并发症。因此护士应定期协助患者翻身或者更换体位，按摩受压部位，确保受压部位皮肤干燥、清洁。同时鼓励患者深呼吸，指导其进行有效咳嗽，防止肺部感染[1]。

3.2 心理护理。护士应综合患者文化程度、性格特点、职业、经济收入、心理状态等展开针对性心理干预，总结以往成功治疗的案例，将其作为心理干预素材，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时指导患者正确的看待乳糜漏，积极配合护理人员，尽可能减轻患者消极情绪[2]。

3.3 疼痛护理。护士应详细记录患者术后每次疼痛部位、程度、持续时间、性质等，综合患者具体情况，进行针对性干预；对于疼痛较轻的患者，可指导其通过看电视、听音乐等形式转移注意力，起到缓解疼痛的作用，对于疼痛阈值较低的患者，则遵医嘱予以吗啡等药物进行镇痛治疗[3]。

3.4 饮食护理。乳糜液丢失主要是由于肠道吸收的三酰甘油增多。患者吃得越多，乳糜液丢失得就越多。因此术后患者饮食应以低脂为主，但应增加蛋白质、维生素等营养物质的摄入，满足机体康复对营养物质的需求。禁食刺激、生硬、辛辣、熏制的食物。

3.5 病情监测。由于甲状腺癌手术淋巴清扫范围较大，涉及到较多的器官和组织，术后护士应予以患者吸氧等基础护理，同时密切监测呼吸、血氧饱和度等生命体征以及切口情况，如果患者出现血氧饱和度降低、局部肿胀、呼吸不畅等现象，应高度警惕淋巴漏、出血等并发症发生，立即告知主治医师，进行对症处理。

3.6 引流管护理。术后护士应密切观察患者切口有无肿胀、局部皮肤是否存在漂浮感，引流管的位置是否正确，引流是否通畅，引流液的颜色、量等，如果引流不畅，渗出大量的淋巴液会聚集在颈部，则会出现皮瓣波动感、局部肿胀等现象，病情严重的患者，甚至会出现气管压迫等现象。因此护士应密切观察乳糜液引流是否通畅等，维持持续强负压吸引，详细记录负压值。大夜班时护士可用量杯准确测量引流出的乳糜液量，判断保守治疗有效与否，严格遵循无菌原则等相关操作完成负压吸引器更换。

3.7 胸腔闭式引流护理。胸腔闭式引流术后患者往往处于半卧位，目的是利于呼吸和吸引，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60 cm，不论是何种情况，引流瓶均应低于病人胸腔，防止引流液逆流到患者胸膜腔，引发感染。定时对引流管进行挤压，一般30-60 min挤压1次，防止血凝块堵塞管口。详细检查引流液的性状、颜色、量、水柱波动范围等，并详细记录检查结果。

3.8 股静脉置管护理。术后护士应妥善固定股静脉置管，防止导管脱出、受压、扭曲、移位。定期对穿刺点消毒，密切观察穿刺点有无脓性分泌物、渗血、痛、热、肿、红等炎症反应，高营养液输注静脉过程中，护士应加强巡视，完成输注之后，更换新的输液管或者以生理盐水冲洗管腔，而后将其他液体输入。

3 结论

颈部淋巴管包括右侧右淋巴导管、左侧胸导管，右淋巴管、胸导管在颈根部汇入静脉系统，静脉系统中注入胸导管时解剖变异性较大，脆性大，管壁较薄，在清扫颈部淋巴结的过程中，解剖左颈内静脉角、静脉下段，极易损伤胸导管以及相关分支，进而引发颈部乳糜漏，临床表现为术中引流出清亮的液体，或者术后引流出乳状、浑浊的液体，是一种对甲状腺癌手术患者存在严重危险性的并发症[4-5]。引发乳糜漏的原因有：颈部胸导管结构变异性较大；手术医生对于颈部解剖结构了解不全，盲目的操作导致胸导管受损；淋巴结核或者转移癌一般发生在颈静脉角，且大部分粘连，为了彻底将瘤体切除，导致胸导管损伤几率明显增加；术中未仔细观察，没有及时发现瘘口，未及时缝扎或者结扎；术后患者剧烈躁动、咳嗽等导致结扎线脱落，或者结扎部位的胸导管破裂。乳糜漏如果得不到及时、有效的处理，引流量较多时，极易导致机体丢失大量的抗体、蛋白质、电解质、水分等，最终造成免疫功能紊乱、代谢紊乱，增加感染率[6]。从本次研究可知：加强对甲状腺癌术后并发乳糜漏护理，重视患者精神、心理等健康状况，密切监测血氧饱和度等生命体征，妥善固定胸腔闭式引流管、股静脉置管，指导患者有效咳嗽，加强营养干预以及疼痛干预，尽可能减轻患者术后消极情绪和应激反应，提高配合度、依从性，增强机体免疫功能、抵抗力，可促进患者机体康复，极大地提高了护士对风险事件的预见性，有助于患者早日回归正常的生活。