浅析刘光珍教授对慢性肾脏病中医药辨治体会

齐凯敏，刘光珍

（1.山西省中医药研究院，山西 太原；2.山西省中医院，山西 太原）

1 慢性肾脏病与中医肾病

慢性肾脏病即CKD，各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3 个月），包括肾GFR 正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR 下降（＜60mL/min·1.73m2）超过3 个月，即为CKD。根据其解剖分类，可分为肾小球疾病、肾小管疾病、肾间质疾病、肾血管疾病。根据其临床分类，可分为原发性肾脏疾病、继发性肾脏疾病；其中原发性肾脏疾病又可分为遗传性肾脏疾病和获得性肾脏疾病，继发性肾脏疾病可分为：①自身免疫性疾病，如结缔组织病、风湿病、过敏性紫癜；②代谢性疾病，如糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖；③感染性疾病，如泌尿系、其他系统；④其他疾病，如恶性肿瘤、药物毒物等。根据其病变性质分类，可分为炎症性肾脏疾病、非炎症性肾脏疾病，其中炎症性肾脏疾病包括：急慢性肾炎综合征、间质性肾炎、小管性肾炎、小血管炎肾损害；非炎症性肾脏疾病包括：肾病综合征、高血压肾损伤、慢性肾小管间质肾病、良性小动脉肾硬化、肥胖相关性肾病。根据病理形态，可分为肾小球病变、肾间质病变、肾小管病变、肾血管病变。

大部分慢性肾炎的发病机制是免疫介导炎症。另外，非免疫、非炎症机制在疾病发展过程中起重要作用，如健存肾单位长期代偿处于血流高灌注、高滤过和高跨膜压的“三高”状态，久之导致健存肾小球硬化。也有部分其他原因，如缺血、代谢异常、中毒、肿瘤、遗传等。其共性临床表现有血尿、蛋白尿、水肿、高血压、尿量异常（少、无、频）、肾功能减退，大量蛋白尿是慢性肾脏病进展（肾功能减退）的重要原因。刘光珍教授经过大量临床试验和经验总结，发现CKD 临床与病理不一致，总结有以下原因：肾穿刺失误、肾穿刺时病变已恢复、局灶性病变不能代替疾病全貌，病理检查水平与质量偏低、肾病变早期无器质性损害仅功能性损害、临床血尿检验欠准确、病理诊断未参考临床检查资料、临床资料不全或误导等。

中医无慢性肾脏病之病名，中医肾病主指肾虚证候（气、血、阴、阳），包括现代生殖、免疫、代谢、消化、造血、神经、内分泌、骨骼等多系统疾病在内。中医根据其主要临床表现将慢性肾脏病诊断为“尿血”“尿浊”“肾风”“水肿”“风水”“皮水”“石水”“淋证”“癃闭”“关格”“溺毒”等病症名，病位涉及五脏六腑，以肾脏为主。其中医证候与西医临床表现有很多，如肾性血尿在中医中为阴虚火旺之证，非肾性血尿为心火下移之证；水肿在中医中是肾蒸水化气失常，不能主水；尿量失常则为肾气不固，开合失司等。

现代大多数医家认为本病多因水肿、淋证、消渴、腰痛等病久治不愈或缠绵反复，导致脏腑功能障碍，水湿、湿热、痰饮、疲血、风邪、毒邪等邪实奎滞体内，引发肾脏病;机体气血阴阳失和，进一步影响各个机体脏腑，导致患者五脏俱损[1]。张佩青提出:各类慢性肾脏病基本病机是脾肾功能失调、三焦气化不利，病位主要在脾肾，脾肾亏虚是发病的关键;风、湿、疲为多见的病理因素则导致疾病缠绵难愈甚至加速病情进展[2]。许正锦认为慢性肾脏病的病因有内外之分，其中内因居多，如禀赋不足、七情内伤、饮食失宜、劳倦过度、久病失治等。外因相对少见，主要因邪实过甚伤肾，残留慢性肾脏损害所致，外感六淫多为急性肾脏病的病因，以上某一因素或几种因素的作用，可导致人体腑脏功能失调，气血亏损，阴阳失衡，直接或间接影响肾脏功能[3]。李涛等认为慢性肾脏病患者多因久病伤正，正虚又易内生邪气，内外相引而虚实并见，特别是在肾脏病变的活动期，分清泌浊功能减退，蓄积体内，酿为“浊毒”。湿、毒、热、疲、虚五者交互为患是本病的基本病机，且往往贯穿病程之始终[4]。程锦国认为慢性肾脏病是以肾气不足的基础上，湿热、疲血、毒邪奎滞三焦[5]。各路医家对慢性肾脏病的中医认识都有自己独到的见解，但归根到底不外乎本虚标实，以脾肾为主的五脏俱虚，六淫趁虚而入，蓄积已久，内生痰浊或火热毒邪，致五脏功能失调。

中医药辨治的特色优势有很多，其体现大体可总结以下几点：中医各家的流派多，其观点集思广益，从整体观点出发，可以根据不同的病情发展，辨证论治；医家可根据自己经验用方，如单方、验方、制剂、成药等；对病人的病情判断后，辅助营养治疗，从食疗方面调节病人的整体免疫；根据病症，进行辨治，进行针灸治疗，如水肿患者可针灸利尿消肿，腰痛患者可针灸缓解疼痛等；患者可根据太极拳、八段锦、音乐等调节免疫，增强体质，改善循环等。其作用总结归纳为去标扶本，消除兼夹证。

2 慢性肾脏病中医辨治体会

刘光珍教授立足中医的优势领域，从本治疗，破解蛋白尿、血尿关键病机；立足中西医互补优势，标本兼治，增效减毒；急则治标，从标治疗，缓解症状。

2.1 从病机论治

2.1.1 从本治疗

热毒壅盛，灼伤肾络证：泻火解毒、清心利尿。用于火毒证，因上呼吸道感染，扁桃体炎等感染诱发或加重的慢性肾脏病患者。临床表现有发热，咽痛，尿血加重或有血淋、热淋，舌红苔黄燥。其常用药有双花，生地，连翘，玄参，蒲公英，地丁，牛蒡子，黄芩，竹叶，灯芯草，白茅根，藕节等。

湿热壅盛，瘀阻肾络证：清热利湿、活血通络。用于湿热证，病情经常反复发作者。临床表现为：尿浊，口干口苦，乏力，舌红绛，苔黄腻。其常用药有栀子，黄芩，柴胡，小蓟，通草，蛇舌草，鬼箭羽，生地，竹叶，白茅根，赤芍，泽兰叶等。

血热瘀阻，营阴不足证：凉血清热、养营解毒。用于血热证，病情进展型者。临床表现为有瘀斑瘀点，尿赤，紫斑，口干不欲饮，舌红绛少苔。其常用药有赤芍，丹皮，紫草，泽兰叶，生地，玄参，麦冬，连翘，水牛角，牛膝等。

湿瘀互阻，肾气虚弱证：利湿活血、补肾固摄。用于湿瘀兼肾虚证，慢性肾脏病的进展期者。临床表现为腰困，乏力，尿浊，尿频，口淡不渴，有瘀点齿痕，舌淡苔白腻。其常用药为小蓟，茜草，蛇舌草，穿山龙，冬葵子，桑螵蛸，萆薢，菟丝子，桑葚子，川断等。

瘀阻脉络，肾微癥瘕证：活血通络，化瘀消癥。用于瘀血证，慢性肾脏病病程日久不愈者。临床表现为舌质紫暗有瘀斑，苔白。其常用药为桃仁，生蒲黄，牛膝，赤芍，莪术，鸡血藤，水蛭等。

2.1.2 从“标”治疗

水湿壅盛，全身泛溢：利水消肿、益肺运脾助肾。用于水肿中重度，肾病综合征者。临床表现为颜面、四肢水肿，胸腹水，尿少，腹胀，舌淡苔白滑。常用药为黄芪，防风，白术，防己，冬瓜皮，桑白皮，葶苈子，大腹皮，泽兰叶，鸡血藤，地龙，通草等。

肝肾两亏，筋骨失养：补肝益肾、强壮筋骨。用于肝肾两虚证，慢性肾脏病病程日久者。临床表现为肝肾两亏，筋骨痿软，腰膝酸软，乏力，舌淡苔白。常用药为杜仲，川断，牛膝，狗脊，木瓜，千年健，五加皮等。

湿阻气滞，肾虚失濡：行气导滞、补肾通便。用于湿盛肾虚便秘，慢性肾功能衰竭阶段者。临床表现为腹胀，纳呆，便结难解，腰困，尿频，舌淡苔白腻。常用药为炒槟榔，枳实，木香，莱菔子，肉苁蓉，锁阳，厚朴，苍术等。

心脾两虚，气血不足：健脾养心、补气生血。用于气血两虚证，肾性贫血者。临床表现为乏力，气短，头晕，失眠，面色不华，舌淡苔白。常用药为黄芪，当归，阿胶，制首乌，茯苓，百合，炒枣仁，龙眼肉，夜交藤，党参等。

脉络瘀阻，肝阳上亢：活血通络、平肝潜阳。用于络阻阳亢证，慢性肾脏病肾性高血压者。临床表现为头晕头闷，耳鸣，烦躁，心悸，舌质紫暗，苔白。常用药为柴胡，天麻，钩藤，牛膝，羚羊角，菊花，黄芩，川芎，地龙，磁石等。

2.1.3 标本兼治

阴精亏损，虚火旺动：补肾填精、滋阴降火。用于阴虚火旺，慢性肾脏病大剂量激素治疗阶段者。临床表现为五心烦热，骨蒸潮热，头晕，失眠、心悸、盗汗，腰困，舌尖红少苔。常用药为生地，玄参，麦冬，五味子，女贞子，旱莲草，炒枣仁，地骨皮，知母，山茱萸，龟苓膏，百合等。

湿热内蕴，毒火内炽：清热利湿、降火解毒。用于湿毒证，慢性肾脏病大剂量激素治疗阶段者。临床表现为潮热，痤疮，口疮，口干口苦，尿赤，舌红绛，苔黄燥，起芒刺。常用药为栀子，黄芩，土茯苓，白鲜皮，野菊花，地丁，蒲公英等。

肺脾两虚，卫外不固：健脾养肺、益气固卫。用于慢性肾脏病易感者，或已用免疫抑制剂者。临床变现为乏力，气短，多汗，易感，纳呆，便溏，舌淡苔白。常用药为黄芪，防风，炒白术，炒山药，苍术，党参，苍术，柴胡，桂枝，白芍等。

脾肾两虚，精微下泻：健脾益气、补肾固摄。用于久病先后天俱虚者，慢性肾脏病中西医结合治疗后期阶段者。临床表现为疲乏无力，腰膝酸酸，遗精，便溏，舌淡苔白。常用药为黄芪，防风，炒白术，党参，穿山龙，桑螵蛸，茯苓，炒山药，益智仁，乌药，菟丝子，桑葚子等。

2.2 从症状治疗

西医主要临床表现为蛋白尿、血尿、肾功能衰竭，三个方面也可以从中医角度辩证论治。例如蛋白尿可从健脾益气、升清降浊角度出发等，血尿可从泻火解毒、凉血止血的角度出发等，肾功能衰竭可从活血泻浊角度出发等。可将刘光珍教授的用药总结为一下几类：

2.2.1 虫类药

慢性肾脏病低蛋白血症，高粘状态，肾静脉血栓形成，肾小球硬化，小管间质纤维化，与中医久病入络，顽痰死血留而不去，肾微癥瘕相似，活血化瘀之川芎、赤芍、丹参等力显不足，可遣选入络搜邪之水蛭、地龙、穿山甲、蛰虫等药，但因慢性肾脏病多病程日久，脾肾亏损，肝肾不足，气血两虚，气阴两虚已显，故虫类药剂量应小，或配合扶正之品共用。

2.2.2 凉血化瘀药

基于温病“凉血散血”理论，从凉血化瘀立论，如赤芍、丹皮、泽兰叶、蛇舌草、穿山龙、丹参等药物，具有抗炎、抑制免疫反应，抗凝、预防血栓、改善肾脏循环、保护基底膜与足细胞等作用，具有创新性。

2.2.3 活血化瘀药

《金匮要略》云：“血不利则为水”，《素问》云：“瘀血不去，其水乃成”。临床以活血利水治疗慢性肾脏病，治疗蛋白尿疗效显著，如川芎、当归、地龙、桃仁、红花、莪术等。

2.2.4 祛风胜湿药

湿邪久留或风湿扰络证，应用芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿之品难于取效时，可选祛风胜湿之品，如羌独活、雷公藤、青风藤、豨签草、昆明山海棠等，具有抑制免疫性炎症等作用。

2.2.5 清热解毒药

热毒之邪易诱发或加重慢性肾脏病病情，早期热毒症宜用双花、连翘、野菊花、地丁、蒲公英等，中后期之火毒证宜用黄芩、黄连、栀子以直折泻火解毒，应佐以养阴生津药，但咽喉或扁桃体炎应加桔梗、板蓝根、牛蒡子。

2.2.6 健脾补肾药

脾气虚弱、肾精不足或脾肾两虚证者，临床应用较多的有四君子汤、补中益气汤、二至丸、以及菟丝子、山茱萸、枸杞子、桑葚子、另外芡实、金樱子、沙苑子合缩泉丸等收涩固精药，均应在水肿已退或无水肿的蛋白尿患者方有效。

2.2.7 活血利水药

“血不利则为水”，血瘀水停应用泽兰叶、益母草、川牛膝等品，解决高凝高粘状态、预防肾静脉血栓、脑梗、肺栓塞等。

2.2.8 关于黄芪降蛋白尿

临床及现代药理业已证实，黄芪能减少尿蛋白，剂量15～30 克为宜。文献报道有用100-200 克剂量者，缺乏科学性，失去了辨证择药意义。①防止壅补（《景岳全书》“然其性味俱浮，纯于气兮，故中满气滞者，当酌用”）腹水易气滞腹胀、呕恶、纳差。②与激素联合应用易助火伤阴，加重激素致火旺之弊。③易感患者固表敛邪。

3 结语

慢性肾脏病严重威胁人类健康，其发病率持续上升，但人们对它的的知晓率、干预率和控制率均较低，慢性肾脏病是一复杂的进行性病症，其发病原因多样，病程绵长，反复发作。而在其早期其慢性进程往往潜隐性强，易被漏诊和忽视。一旦其发展到一定程度，无论其病因为何，其病程都将持续进行，直至进入不可逆的终末期肾脏病。慢性肾脏病患者在出现明显的临床症状前往往经历了较长时间的无症状阶段。临床经验证实，早期的适当干预能有效的延缓慢性肾脏病的进展，甚至防止终末期肾脏病的发生。特别是对于继发性肾脏病，早期的防预尤为重要。刘光珍教授治疗肾脏病多年，非常注重经典理论和实践指导临床，如：“去菀陈莝、开鬼门、洁净府。”、“腰以上肿、发汗乃愈，腰以下肿、当利小便。”“活血利水”、“凉血散血”等。同时要注重辨证论治方法，本质在病机，核心在辨证，关键在治法，重点在方药，充分把握中医整体观，中医只治“患病的人”，消除“病”之“证”，肾与五脏、三焦、卫气的关系复杂。更重要的是中西医结合方法技术与中药现代化研究成果的应用，“微观辨证”，增效减毒。