浅谈《女科玉尺》辨治崩漏特色

杨丽平，王俊入，毛天旭，杨丽娟

（1.云南中医药大学，云南 昆明；2.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明）

0 引言

《女科玉尺》为清代医家沈金鳌撰写的一部妇产科专著。沈金鳌（1717-1776），字芊绿号汲门，晚年自号尊生老人，清代江苏无锡人，是清代著名医家，曾师从孙庆曾，后研习各医家名论。在妇科治疗方面经验颇多，著《女科玉尺》，本书共摘引有《素问》、《脉经》、张仲景、李东垣、陈自明、王肯堂、万全、张介宾、朱丹溪等40 余家相关论述[1]，参以己见，相互考订而成，旨在为妇科疾病的诊治提供有效实用的准绳。《女科玉尺》共六卷，细分为求嗣、月经、胎前、小产、临产、产后、带下、崩漏、妇女杂病共9 门，涵盖妇科疾病广泛，对临床治疗具有极高的指导意义。沈氏总结前人之精粹，结合自己丰富的临床经验，将崩漏独设一门，对崩漏进行了详细的阐述，理法严谨，辨证详明，对临床治疗崩漏有深远的指导意义，现笔者就《女科玉尺》治疗崩漏的学术特色进行如下探析[1]。

1 病因病机

沈氏对崩漏的病因病机阐述较为全面详细，认为崩漏主要有火热、虚寒、劳伤、气陷、血瘀、虚弱大端。正如《女科玉尺》原文记载：“……若山之崩，如器之漏，故曰崩漏。究其原，有六大端：一由火热，二由虚寒，三由劳伤，四由气陷，五由血瘀，六由虚弱”[2]。

1.1 火热

沈氏认为火热致崩漏缘于脾胃虚弱、心气不足、肝经有热或脾经郁热。患者平素饮食不节、劳倦过度或思虑过度，脾胃虚损，气虚下陷于肾，与相火相结，湿热下迫；或心气不足，心火大炽，旺于血脉；或怒动肝火，肝经有热，热迫血妄行，血得风而妄行；或忧思伤脾，脾经郁热，血为热迫而不归经；或悲伤太过，损伤胞络，胞脉不固，令血下行；或暑热之邪侵袭人体，热与血结，热迫血妄行，而成崩漏。

1.2 虚寒

沈氏认为虚寒致崩漏缘于平素劳逸饮食不节，感受寒邪，经期过服寒凉之品，伤及脾胃，气血化生不足，伤及冲任脉，冲任不固，则见经来非时，而成崩漏。

1.3 劳伤

劳伤实则为情志致病，沈氏认为平素劳役或思虑过度，伤及脾胃，脾胃气虚，脾失摄血；或忧思郁结，劳伤心经，心主血脉功能失常，血失所主；或大怒伤肝，肝失藏血，而血暴下。

1.4 气陷

对于气陷，沈氏沿用李东垣的学术思想，认为气陷致病缘于饮食不节，或劳伤形体，或素有心气不足。因饮食劳倦，伤及脾胃，心火乘脾，气血生化乏源，则气短困倦乏力。心主血，血主脉，二者受邪，病皆在脉，而脉为血之府，故脉与人的“神”相关。心主神功能失常，则脉络代心主神。故曰：心之脉主属心系。心系者，胞络命门之脉也，主月事。皆由脾胃虚而心胞乘之，故漏下。

1.5 血瘀

患者平素情志不畅，肝气郁结，血行不畅；或过食寒凉之品、外感风寒，寒性收引凝滞，气血运行不畅，日久成瘀。

1.6 虚弱

妇女平素性弱体瘦，脾胃虚弱，气血无以化生，或平素带下漏血不止，日久气血不足所致。

2 治则治法

《女科玉尺》云：“医者深悉崩漏六者之由，而运之以塞流、澄源、复旧三法，即初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧，则庶几其得之矣。[2]”沈氏认为治疗崩漏当以气血为本，注重调理脾胃，同时以塞流、澄源、复旧三法为原则，再结合病因病机以审因论治。

2.1 治崩三法

沈氏治疗崩漏以明·方约提出的治崩三法为原则，即塞流、澄源、复旧，并引用万全根据治崩三法辨治崩漏的具体选方：初病用四物调十灰散止血以塞流；次病用清热凉血汤清热以达固本澄源之功；血尽后补虚调理，选用加味补中益气汤、地黄丸、参术大补丸以达复旧之功。现治崩三法已为后世医家视为治疗崩漏的大法和原则，与沈氏重视治崩三法的思想不谋而合，可见沈氏辨治崩漏的实用性与先进性。

2.2 审因论治

2.2.1 火热崩漏宜滋阴泻火，益气升阳

沈氏辨治崩漏重视火热因素，文中对火热崩漏的论述占比最多。通过归纳总结，可知沈氏将火热细分为气虚湿火、肝火、暑热。

气虚湿火崩漏的治疗实为继承李东垣的学术思想，李东垣认为崩漏主要病因是脾胃虚损，治宜大补脾胃而使血气升举，方选补中益气汤于凉血地黄汤加减以滋阴泻火，益气升阳；伴有心气不足者，稍加泻心火药以治其心[3]，选用六味丸加黄连、麦冬以补气养血，滋阴泻火。气虚血热而见脉象虚洪，崩漏血紫黑者，选用河间生地黄散以益气升阳，清热凉血。

肝火可由风热袭肝或肝气郁结或脾虚引起，实则肝郁脾虚，治疗以疏肝解郁，养血健脾清热为原则，风热郁于肝经者方选加味逍遥散，因怒而肝郁化火者用小柴胡汤，脾经郁热者方选归脾汤，忧伤损脾者方选四君子汤，审因辨证加入山栀、丹皮、柴胡、龙胆草、柴胡之类疏肝解郁，清肝火药物。

暑热即暑热之邪侵袭人体，热邪破血妄行，治疗以清热凉血止血为原则，方选《简易》黄芩汤。

2.2.2 虚寒崩漏宜温经散寒，养血止血

对于虚寒崩漏，沈氏以温经散寒，养血止血为主，如表现为脐腹冰冷，怕冷，尺脉无力，经色黯黑，方选丁香胶艾汤以温经补血，化瘀止血；风寒邪气侵袭胞宫或气血不足或经期过服寒凉之品而致冲任虚损者，分别选用鹿茸丸、伏龙肝及八珍汤加炮姜以温补气血、止血。

2.2.3 劳伤崩漏宜调补肝脾，益气补血

沈氏认为劳伤崩漏以情志因素为主，治疗上从肝、心、脾三脏为切入口论治，尤为重视脾胃。如劳逸过度伤及脾胃而见身热汗出、纳差便溏、肢倦无力、漏下不止选用当归芍药汤以健脾养血；思虑过度伤及脾胃，伴见健忘、心悸失眠、倦怠乏力纳差，则选用归脾汤以补血益气，健脾养心。忧思郁结伤及心经而见崩漏者，选用柏子仁汤以养心安神，补血益气。大怒伤肝而突然血崩者选用养血平肝汤以疏肝理气，养血调经。

2.2.4 气陷崩漏宜升阳举陷，泻火除湿

沈氏沿用李东垣治疗气陷崩漏的学术思想，东垣将崩漏与泄泻称为“二湿”，认为二者病机相同，均属于“湿”之类[4]。治疗上当除湿去热益气，益风气上升，以胜其湿，并引用东垣所创升阳除湿汤；对于崩漏不止，色鲜红，食欲差，后背、头颈部疼痛者，则选用柴胡调经汤。方中运用羌活、独活、防风、升麻、柴胡、藁本、葛根等升阳风燥类药物，蕴含“火郁则发之”之意。对于脾胃气血，气血不足，冲任不固者，选用断下汤以益气补血，温经止血。

2.2.5 血瘀崩漏宜理气、化瘀止血

沈氏治疗血瘀崩漏以理气化瘀药为主加减，审因加入艾叶、阿胶、高良姜等温经止血药物。如血崩不止，昏迷不醒者方选五灵脂散以化瘀止血；血崩为五色者，方选香附散以疏肝理气；血崩伴头晕眼花，四肢厥冷者选胶艾汤（即四物汤加阿胶、艾叶）以活血化瘀，温经补血；伴脐腹痛则方选立效散以活血化瘀，行气止痛。

2.2.6 虚弱崩漏宜益气填精，补血止血

虚弱崩漏患者一般失血较多，气血大伤，表现为崩中不止，结做血块，如鸡肝色，虚损瘦弱，久不受孕，或带下漏血不止，腰痛，崩漏淋漓不尽，可根据症状选用小蓟根汤、鹿茸散、补宫丸及芎䓖汤以填精补血止血。方中多为温补气血之药，如鹿茸、鳖甲、阿胶等血肉有情之品，及熟地黄、续断、肉苁蓉、吴茱萸，辅以龙骨、牡蛎等收涩之药及白薇、生地等清虚热药以防过于滋腻。

3 临证用药特色

3.1 选方精当，擅用柴胡

沈氏对崩漏辨治的详细全面，详察所载之方，可见其切合病证，药味简洁，直中病之根本。《女科玉尺》所记载治疗崩漏的方中，列出具体药物的方剂共计34 首，药味多在5-10 味之间，更有简易黄芩汤、五灵脂散及香附子散仅由1 味药物组成。由此可见，沈氏选方之精简。恰如《禇氏遗书》言：“用药之妙，如将用兵。兵不在多，独选其能，药不贵繁，惟取其效。”

沈氏治疗崩漏选方较多，但其所载之方药，均以温性、补益为主，极少用寒凉之药。沈氏治疗崩漏所选34首方，仅有凉血地黄汤、河间生地黄散、金华散、简易黄芩汤4 方为泻火凉血方，余方均为含温调、补益气血之意。沈氏认为妇女疾病，多与情志因素相关，情志不遂可伤及心、肝、脾，其中尤以肝郁为多见，故喜用柴胡以疏肝理气，亦含升阳解郁之意，肝恢复疏畅情志及藏血功能，则血行正常，经血按时溢下。

3.2 调理脾胃，气血为本

沈氏亦十分重视气血对妇女的重要性，崩漏开篇即言：“大凡女子，自天癸既通而后，气血调和，则经水如期，不先不后，自无崩漏之患。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主统血。沈氏治疗崩漏所选之方，多有调补脾胃气血之功，如补中益气汤、伏龙肝散、八珍汤、当归芍药汤、归脾汤、调经升阳除湿汤等。官可祈等[5]用数据挖掘的方法统计分析《女科玉尺》崩漏门的用药，发现当归、熟地黄、白芍及川芎为单味用药频次及频率最高首五位，可组成四物汤。文中崩漏原由症治部分详细记载引用李东垣、徐春甫、李诞、万全等运用四物汤的论述，多次运用四物汤，或所用方中含有四物汤，如八珍汤、丁香胶艾汤、加减四物汤。而四物汤为调补气血之方，可见沈氏辨治崩漏时重视调和气血，兼顾脾胃。

4 结语

崩漏是妇科临床上常见疾病，属于妇科血证中的难治病，以月经的周期、经期、经量发生严重失常为主要临床表现。沈氏在继承前人的基础上，对崩漏辨治进行了系统的总结，发前人之未发，认为治疗崩漏时应当重视疾病的病因病机，尤其应当重视情志及脾胃虚弱致病因素，治疗上以气血为本，重视调理脾胃，灵活运用四物汤，擅用柴胡以疏肝理气，真正做到切合病症，直中病害。沈氏所著《女科玉尺》对崩漏的辨治十分全面精准，适用于崩漏各种情况，具有极大的临床实用性，提示我们临床上治疗崩漏时不可拘泥于一家一言，当详细全面了解病情，审因论治，因势酌方。