李翔教授应用补肾活血中药保护青光眼视功能的机制研究

崔琳茹，李翔，万婧雯，王泰，杨凤姣，田梦瑶，李运帆，杜薇，易文华

（1.成都中医药大学，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

青光眼是一类多因素的视神经损害临床综合征，同时也是一种心身疾病，以特异性的视盘凹陷萎缩及特征性的视野缺损[1]为特征。近年来随着人们对于视觉科学的探索，发现青光眼性在发病机制及特征上与一些中枢退行性神经系统疾病相似[2,3]，视神经病变同时还伴有一定程度上视觉通路的跨突触的神经元变性。同时人类青光眼尸检、人类活体神经影像及大量动物实验学研究进一步证实青光眼是整个视路的群体综合征[4]。目前除降低眼压是可证实的，行之有效的视神经保护治疗措施之外，尚无可量化的视神经保护治疗。但是降低眼压并不能完全阻断非眼压依赖性青光眼患者持续性的视神经损伤[1]。而中医药能通过辨证分析，抓住青光眼疾病在不同阶段的病性特征，进行有效的方药配伍，可以灵活改变药物之间的搭配而发挥中医药在治疗青光眼疾病上多靶点治疗的巨大优势，因此中医药的在青光眼视路损伤及视功能保护中具有重要地位。青光眼类似祖国医学对“五风内障”及“青盲”的描述，李翔教授通过结合各家所论，结合各医家论述，认为其主要病机为肝肾虚损、脉络瘀滞，精血不能上荣，目中玄府自闭，郁遏光明，故治以滋养肝肾、活血化瘀为基本大法[5]。并在此方面花费10 余年时间研究补肾活血中药对青光眼整个视路的影响。具体如下。

1 视网膜

李翔教授团队[6-12]通过采用烙闭大鼠上巩膜静脉方法制作慢性高眼压（EIOP）模型，观察补肾活血中药对视网膜神经节细胞凋亡相关基因Bcl-2、Bax、Bad、P-AKT、NF-κB、Caspase-9 表达的影响。结果提示补肾活血中药可通过PI3K/AKT 信号通路调节RGCs细胞的凋亡，通过上调P-AKT、抗凋亡基因Bcl-2 以及多向转录调节蛋白NF-κB 表达，抑制凋亡促进基因 Bax 及 Bad 表达，下调 Caspase-9 的表达，以提高RGCs 数量，增加视网膜厚度，改善RGCs 超微结构，从而发挥保护视功能的作用。

同时在补肾活血中药对EIOP 大鼠多焦视网膜电流图（mfERG）的影响的研究中[13,14]，发现此类中药可以恢复EIOP 大鼠总波反应密度及波峰潜时，改善模型大鼠视觉电生理，从而发挥保护视功能的作用。

2 视神经

在补肾活血中药对视神经髓鞘、脑源性神经生长因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）及视神经PI3K/AKT 通路影响[15-18]的研究中，揭示了：补肾活血中药可恢复BDNF 表达，上调视神经PI3K/AKT 通路MDM2 的表达，下调p53 的表达，轻度降低眼压，增加视神经髓鞘含量，从而有助于视神经损伤的修复。

3 外侧膝状体

通过观察补肾活血中药对EIOP 大鼠眼压，有髓神经密度，BDNF、尼氏小体的含量及神经元细胞超微结构影响[19-21]，发现补肾活血中药能降低慢性EIOP 模型大鼠眼压，增加LGN 神经元数目、尼氏小体含量、有髓神经纤维密度，可以促进BDNF 表达增多，提高LGN细胞存活能力，改善神经元细胞超微结构，有助于LGN损伤的修复，从而发挥视功能保护作用。

4 初级视皮质

李翔教授团队[22-25]运用同样的方法制作EIOP 大鼠模型，以观察补肾活血中药对PVC 尼氏小体、BDNF以及 Bax、p-FoxO1、IKK2 及 Bcl-2 等基因的影响，说明补肾活血中药可促进EIOP 大鼠初级视皮质神经元损伤的修复，提高PVC 尼氏小体含量及BDNF 的表达，可能为通过作用于PI3K/AKT 通路，增强Bcl-2 表达，下调Bax 表达，改善PVC 超微结构，降低PVC 中IKK2及p-FoxO1 的表达。

5 讨论

视网膜神经节细胞（RGCs）的轴突在视乳头处会聚，穿过巩膜筛板构成视神经。两侧视神经在眶内行向后，穿视神经管入颅窝，在蝶鞍上方汇合形成视交叉，经视束到达外侧膝状体(LGN) ，换神经元后进入视放射，止于枕叶视皮质（PVC）[26]。青光眼的视神经损害不仅仅局限于视网膜，可能通过跨突触神经元变性而累及视神经、视交叉、视束、外侧膝状体及视放射以及整个枕叶视皮质在内的整个视路，也有可能是上级视路的某部位病变通过逆向跨突触神经元变性而影响视网膜，因此对于青光眼发病机制的探索，还需广大研究者的共同努力。研究表明，补肾活血中药可以通过调节 PI3K/AKT 信号通路上 Bcl-2 家族、Caspase3 家族、细胞转录因子等凋亡相关因子来调控神经节细胞的死亡；同时可也以促进内源性神经营养因子的表达，从而提高视路上各级神经元的存活能力；PI3K/AKT 与BDNF 的调节是又双向的，通过与cAMP 反应元件结合蛋白(CREB)、原肌球蛋白受体激酶B(Trk B)等蛋白一起构成一个闭合回路。AKT 既是BDNF 的上游信号蛋白，也是其下游靶标。一方面，PI3K/AKT 通路能使CREB 磷酸化，磷酸化的CREB 能又能介导BDNF 基因的表达；另一方面，BDNF 激活Trk B 后，Trk B 能进一步激活触发PI3K/AKT 通路，使用Trk B 抗体则能抑制AKT 的磷酸化。补肾活血中药通过影响细胞凋亡因子及细胞营养因子的表达，发挥对视网膜神经节细胞的保护作用[27]，这对指导临床用药产生了积极的影响，同时也为中医药进行青光眼视功能保护方面拓展了新思路。