微创经皮肾镜取石术的临床麻醉研究进展

陈石坚

（广西医科大学附属第七医院，广西 梧州 543000）

0 引言

尿石症为常见的泌尿外科疾病之一。近年来，我国泌尿系统结石病的患病率有增高趋势。微创经皮肾镜取石术（MPCNL）已成为治疗梗阻严重的输尿管上段结石或直径较大结石的首选方法[1-3]。尽管手术方式在不断改进，但是术中大量使用灌注液，可出现肾盂高压，引起循环超负荷，患者由仰卧位转换为俯卧位，体位的改变易使腹内血管易出现扩张，经皮肾体位可导致下肢淤血等，因此对术中患者的麻醉管理提出了更高的要求。麻醉方式的选择对手术的影响各有利弊，如何选择一种安全、经济、高效的麻醉方法是泌尿学领域的研究热点。本文就该领域最新研究成果进行综述，为临床手术麻醉提供参考。

1 硬膜外麻醉

硬膜外麻醉应用于MPCNL取得了良好的效果[4-5]。将局麻药注射注入硬脊膜外间隙使神经传导功能阻滞，达到所支配区域的感觉功能暂时消失的麻醉方法简称硬膜外麻醉。该麻醉方法操作简单，效果确切，应注意的是患者在转俯卧位后由于血管平滑肌舒张、骨骼肌张力降低、静脉回流困难等原因可造成呼吸及循环系统的影响，此时可通过鼻饲给氧、适当补充胶体液等措施维持呼吸及循环系统稳定[6]。申晓宇[7]研究发现肥胖病人进行经皮肾镜手术时，采用硬膜外麻醉对患者血液流变学、呼吸系统影响较小，但因患者体重过高采用俯卧位易对胸腔壁造成压迫，造成呼吸困难，采取腰肋悬空仰卧位可以弥补俯卧位对肥胖病人造成的影响。

2 全身麻醉

MPCNL手术中患者需频繁变动体位，需要比较广泛的麻醉平面满足手术进行，对麻醉要求较高。目前大多手术选择全身麻醉[8-9]。葛凤敏等[10]认为对于手术时间长，不能长时间承受俯卧体位，高龄、心肺功能不全的患者首选全麻更为安全。曹云[11]报道瑞芬太尼与丙泊酚复合应用于气管插管全麻行MPCNL具有明显的协同作用，减轻血流动力学不良反应，提高了麻醉安全性和效果。但全身麻醉费用较高，操作相对复杂，患者所受刺激较大，需较长时间恢复。为确保手术效果，术前对于高血压合并冠心病患者应给予药物维持血压及心肌耗氧量，存在尿路感染的患者应先行应用抗生素。

3 局部浸润麻醉

肾脏疼痛呈持续性钝痛，其痛觉神经主要来自T10-T12节段，接受交感及副交感神经的双重支配，分布较为分散，对穿刺引起的锐痛较为迟钝[12-13]。MPCNL疼痛主要包括11肋间或12肋下腋后线与肩胛下角线之间的区域的穿刺疼痛、通道皮肤肌肉疼痛、扩张肾包膜及浅质肾皮质疼痛，而肾内碎石一般不会引起疼痛[14]。局部浸润麻醉能够对皮肤肌肉疼痛起到很好的止痛效果，麻醉剂注入肾包膜也可减轻内脏牵拉反射，这让局部浸润麻醉应用于MPCNL成为可能。与全麻或椎管内麻醉相比，局部麻醉能够明显缩短手术时间，减少相关并发症的发生，减轻患者压力，患者可在清醒状态下进行，有利于术中观察，术毕即可进食，恢复迅速，住院时间短，安全性好，利于在经济欠发达地区及基层医疗机构推广[15]。张刚等[16]指出，行MPCNL局部麻醉组患者与连续硬膜外组患者均可取得较好的麻醉效果及结石清除率，但局部麻醉组患者住院费明显较少，且全身炎症反应较轻。刘亚琼等[17]研究指出局部浸润麻醉下患者侧卧位行MPCNL舒适度好，患者接受度高。

局部浸润麻醉也存在局限性，有较严格的适应症：①结石直径小于3.5 cm；②预估手术时间大于90 min；③极高危高血压、糖尿病、严重心肺疾病、凝血功能障碍、过度肥胖、对疼痛高度敏感的患者禁用此麻醉方式[18-19]。

4 腰-硬联合麻醉

腰-硬联合麻醉（CSEA）是一种将腰麻和硬膜外麻醉结合运用的麻醉方法，具有起效时间短，维持时间长，毒性小等优势[20]。患者于椎间T10-11之间进行硬膜外穿刺麻醉，于腰部椎间L3-4进行腰部麻醉，维持麻醉平面在T6-S1之间，通过麻醉浸润脊神经，阻滞支配神经反射，达到局部麻醉的功能[21]。CSEA麻醉镇痛效果虽然满意，但部分病例还需静脉辅助药物以缓解手术操作引起的不适，尤其是术中体位的变化引起血压较大的波动，应及时给予相应处理[22]。胡兢等[23]临床研究0.15%罗哌卡因复合芬太尼行CSEA对患者血流动力学影响较小，降低心肌耗氧量，麻醉效果好。CSEA麻醉下，患者意识清醒，易形成紧张、焦虑等情绪，可产生寒战、肌颤等不良反应[24-25]。术中可加用曲马多或右美托咪定，利用其镇静、抑制交感神经兴奋的作用安全有效的消除患者寒战的发生[25-26]。

综上所述，选择正确的麻醉方式是手术成功的保证。微创经皮肾镜取石术前，应充分结合患者自身情况、手术时间长短及复杂程度、经济等因素选择最佳的麻醉方案。