外周静脉留置针并发症的护理进展

任丽华

（中山大学附属第七医院呼吸与危重症医学科，广东 深圳）

0 引言

外周静脉留置针(peripheral venous catheters,PVC)是用于静脉药物或补液的一种输液工具，在全世界的医院已得到广泛应用。目前全世界近20亿外周静脉留置针用于住院患者，超过80%的住院患者需外周静脉留置针。尽管PVC广泛用于临床，但仍不能忽视其并发症。在儿童患者中，PVC相关并发症约34%-56%，而成人患者中，PVC相关并发症为20%-23%[1]。PVC相关并发症可导致住院时间延长、额外的费用增加以及病人的不适和加重原发病。PVC相关并发症有PVC相关静脉炎、PVC相关血流感染、导管堵塞、导管栓塞等，本文将对PVC相关并发症中较常见的静脉炎及血流感染进行综述。

1 静脉炎

静脉炎是指静脉无菌性炎症。PVC相关静脉炎是其中一种常见的PVC并发症，血栓性静脉炎形成于血管壁完整性的破坏，PVC穿刺静脉、输注液均对血管壁存在机械性的刺激，引起局部血管内皮损伤、纤维组织沉积以及血栓栓子形成，早期血栓栓子形成位于穿刺部位，而由于PVC末端对血管的机械性刺激而导致晚期栓子形成。既往研究发现PVC相关性静脉炎发生率为2%-80%[2]，出现如此显著的差别，主要与部分研究未按普遍定义的静脉炎所致。静脉炎主要表现为发红、肿胀、压痛、疼痛、温度升高、明显条索状物或流脓。PVC相关静脉炎可分为化学性静脉炎、机械性静脉炎及感染性静脉炎，大多数PVC相关静脉炎与感染无关，而多数PVC相关血流感染常合并静脉炎。PVC相关静脉炎发生的危险因素包括导管因素、药物因素、患者因素以及护理因素等。

1.1 导管因素和留置时长

导管的材料与静脉炎的发生亦有一定关系，质硬、低弹性的导管易于刺激血管壁，而光滑、柔软有弹性的导管则可减少血管内皮损伤，从而减少静脉炎的发生。多项研究发现长PVC留置时间是静脉炎发生的一个独立性危险因素，PVC留置时间延长，静脉炎发生率可升高。目前国外指南及我国《静脉治疗护理技术操作规范》均推荐PVC留置时间不超过96h[3]。李旭英等[4]在2019年的一项多中心随机对照研究显示，针对依据临床指征拔除留置针组[(85±52)h]和常规72h拔除留置针组[(71±30)h]，两组的静脉炎发生率无统计学差异(P＞0.05)，该研究表明依据临床指征更换PVC，留置时间更长且不会增加静脉炎的发生风险，而堵管的风险则增加。超过96h留置时长，静脉炎的发生率可升至20.3%，而不超过96h留置时长者静脉炎的发生率最高仅7.4%。

1.2 药物因素

低pH值或高渗透压的液体，如氯化钾、化疗药物，可直接破坏静脉血管内皮、损伤血管壁。肝素液冲管防止血液回流造成血液凝固，保持血管通畅。但亦有研究发现肝素可引起静脉炎[5]。Xu L等[6]的一项随机对照试验纳入了286个患者609例PVC，比较了用生理盐水封管与用肝素钠封管两组，发现两组静脉炎的发生率无明显差异(11.67% vs 14.73%)。另外，王新田等针对PVC肝素钠封管与生理盐水封管效果的一篇meta分析发现，两者静脉炎发生率亦无明显差异[7]。

1.3 患者因素

患者的疾病状态，如高血红蛋白水平、存在血栓形成易感因素、血管条件差等，与PVC相关静脉炎的发生有很大的关系。

1.4 留置部位

Cicolini G等[8]的一项多中心前瞻性研究发现，肘前窝、前臂静脉可减少40%静脉炎的发生，这表明大的血管可能减少静脉血管壁损伤，而使用手背部静脉可增加静脉炎的发生风险[9]。但亦有研究持相反结果，即肘部静脉的PVC穿刺可增加静脉炎的风险[10]，其中原因可能与肘部过度活动导致血管壁损伤有关。

1.5 科室种类

不同的临床科室由于疾病的不同或者科室环境的不同，PVC并发症的发生风险亦不同。手术科室病房的PVC相关静脉炎发生率较内科病房、老年病房以及心血管病房的低[8]。其中内科病房的PVC相关静脉炎与内科疾病状态(如肿瘤、免疫抑制或缺陷状态)或患者状态(高凝血症)有一定关系。

1.6 护理技术

护士进行PVC穿刺技术、穿刺方向以及穿刺熟练程度与静脉炎的发生有一定关系。缺乏穿刺经验的护士可增加静脉炎发生风险。但紧急状态下或院外留置针穿刺并不增加静脉炎的发生。同样亦有研究发现，急诊室护士在紧急状态下PVC留置的并发症发生率并不高于非紧急状态下的发生率。

2 PVC相关血流感染

PVC相关血流感染主要通过四条途径：（1）病原体由皮肤表面或护士被污染的手在PVC穿刺时通过导管进入血液；（2）在输液时病原体通过导管头端进入血液中，日本学者Nishikawa K等[11]报道了导管头端被污染率高于导管植入端，这与植入PVC后护理操作因素有很大关系。（3）原先患者存在血流感染，血流中的病原体附着于导管上而致PVC相关血流感染。（4）被污染的药物由PVC输注入血液，有研究发现，药物的输注，包括肝素，可在PVC植入部分的导管表面形成结晶，从而有利于病原体的附着和种植[2]。目前PVC广泛应用于临床，虽然PVC相关血流感染发生率较低，但由于PVC基数较大，一旦出现PVC血流感染，患者的住院时长将延长，严重时甚至死亡率增加。

美国一项85063例PVC的研究，PVC相关血流感染发生率为0.18%。其中PVC相关感染占医院血流感染中的6.3%，占医院导管相关血流感染中的63%。多项研究报道了PVC相关血流感染发生率约0.2-0.7/1000PVC天数[12,13]，而儿科和新生儿ICU的PVC相关血流感染率为0.67/1000 PVC天数[1]。

PVC相关血流感染的病原体与PVC的感染途径有一定关系。最常见的PVC相关血流感染的病原体为定植于皮肤表面的凝血酶原阴性的葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌，其可引起严重的血流感染及高死亡率。其次为G-杆菌。另外，穿刺部位与血流感染亦有相关。赵丽群等[14]对240例心血管患者外周静脉留置针留置部位与细菌定植关系的研究显示，在手背、前臂和脚部三组患者中拔针时取穿刺部位皮肤样本及留置针导管样本作细菌培养，发现在前臂部位所作培养细菌阳性率最低。与静脉炎相似，PVC相关血流感染的危险因素包括导管因素、药物因素、患者因素以及护理因素等。

2.1 导管因素

留置时长是PVC相关血流感染的一个重要危险因素。但常规时长拔除PVC并不减少PVC相关血流感染的风险[4]。PVC的固定与留置时长有一定关系，若PVC固定松弛，附着于导管上的病原体可通过微移动而进入血流，从而造成血流感染[2]。

2.2 护理因素

穿刺和固定PVC时的护理操作、皮肤消毒不充分均与PVC血流感染有一定关系[2]。且护理人员的穿刺技术和对PVC操作认识与血流感染的发生相关。意大利的一项纳入六中心收到933份调查问卷的研究显示，90.0%的护士认识到需在常规时长内拔除PVC，而仅55.2%护士知道在连接和拔除输液管时需进行无菌操作。因此提高护士对PVC的认识，对减少PVC相关血流感染较为重要。

2.3 敷料因素

PVC固定是操作过程中的一个重要步骤，穿刺部位敷料的选择(透明敷料、纱布及胶布)与固定方法，可影响PVC留置的成败以及时长，严重可导致PVC相关并发症。目前国内外指南均推荐使用透明敷料进行固定[3,15]。透明敷料对氧气、二氧化碳及水蒸汽具有半渗透性，可保持穿刺伤口干洁，从而减少感染的风险，且透明敷料因其透明性，有利于观察穿刺部位是否出现红肿等早期感染表现，以及时处理。透明敷料亦有一定局限性，若敷料周围出现褶皱，其可能成为病原体侵入通道而增加感染风险。New等[16]研究发现25.1%的患者PVC穿刺部位敷料不干净、清洁度低或不完整。针对敷料因素，目前有研发相关抗菌透明敷料以减少皮肤定植菌及穿刺部位感染。

针对以上因素，可从加强护理培训和宣教、手卫生、严格皮肤消毒、选择透明敷料和合适的固定方法、PVC的常规更换、穿刺部位的选择等方面减少PVC相关血流感染。

3 小结

PVC是临床输液治疗最常用的工具，虽然其并发症发生率较低，但由于PVC应用基数大，出现并发症的病例数较多，PVC相关血流感染的发生可能加重患者原发病，严重者甚至引起死亡。因此，PVC相关并发症不容忽视，目前针对PVC相关并发症的循证医学证据不断更新，临床输液指南亦不断在更新和制定，这就要求临床护理需不断加强培训，提高对PVC的认识，使护理工作更加规范化和专业化。