叶松教授辩治脂肪肝经验

2020-12-25杨海涛

世界最新医学信息文摘 2020年16期

杨海涛

(湖北中医药大学，湖北武汉）

0 引言

脂肪肝，是指因为各种因素导致肝脏脂肪代谢功能发生紊乱，使肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的一种疾病[1]。其发病机制目前还未完全明确，目前认为与糖尿病、肥胖、高脂血症、代谢综合症、遗传等危险因素密切相关[2]。且流行病学显示其发病率越来越高。

叶松，男，湖北省中医院主任医师，教授，博士研究生导师。第二批全国名老中医药专家学术经验继承人。从事脾胃病工作研究30余年，在中医药治疗脂肪肝方面，疗效显著，对脂肪肝的病因病机、辨证论治有着自己的认识和体会，现将治疗脂肪肝的经验总结如下。

1 中医病名

我国传统医学无脂肪肝这一具体病名，历代医家根据该病的主要临床表现将其归属于“肥气”、“肝癖”、“胁痛”、“肝胀”、“伤酒”、“酒癖”、“酒疸”等范畴[3-4]。有关该病的文献记载，最早见于《难经·五十六难》：“肝之积，名曰肥气”。“胁痛”之称始见于《素问·脏气法时论》，文中著有：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”；另外，古代医学对饮酒造成的危害也早有认识，《黄帝内经》提到的“酒风”为最早出现因酒后不慎感邪而致病的病名。清代秦昌遇在《症因脉治》中记载：“酒疸之因，其人以酒为事……兼以膏粱厚味，互相蒸酿，则酒疸成之”，形象地指出了酒疸病因及其证候表现。

2 中医病因

脂肪肝的病因多复杂，主要有酒食不当、劳逸失度、情志不调、久病体虚、先天禀赋不足等几个方面，发生本病的机理，主要为肝脾肾受损，痰、湿、浊、瘀、热蕴结肝体而发病[5-6]。常见病因多见于以下几类：

（1）饮食失调

饮食因素是脂肪肝发病的关键因素之一，“中焦之气，蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥，系于内则膏丰满”。食而失运，水谷精微供过于求，堆积皮外则成肥胖，膏脂滞于肝，发生此病。

（2）过度饮酒

酒，其气剽悍、性烈。古时医家多认为，酒乃湿热有毒之品。若饮酒过度，酿生湿热毒邪，伤及脾胃肝胆，中焦或肝胆气机壅塞阻滞，血运不畅，血络瘀阻，久而久之，气滞、痰湿、血瘀、酒毒等诸邪交结于胁下而发为此病。

（3）情志失调

肝主疏泄，肝具有疏调畅全身气机的作用。肝脏性喜调达舒畅，而恶抑郁。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。意之为肝疏泄之功能，与水谷精微正化密切相关。肝失疏泄，脂浊、痰湿才得以内生。情志内伤，肝疏泄失常，肝郁而乘脾，则脾健运失调，水谷失于输布，精微难以转运，变为痰脂滞于肝，阻滞气机，血行不畅，最终肝郁脾虚，痰瘀互结，闭阻肝脉，形成肝胀、积聚、肝癖等病证。

（4）劳逸失度

《温热经纬》日：“过逸则脾滞，脾气滞则少健运，则饮停湿聚矣”。肝主藏血、主筋，久坐久卧、好逸恶劳，饱食终日，缺少运动，均可致肝脾疏泄运化失常，气血运行不畅，使痰、湿、瘀互结，导致脂浊等病理产物容易堆积体内，积于肝而发此病。

（5）体质因素

《丹溪心法》曰：“凡肥人多痰乃气虚也”。肥人多为痰湿体质，而肥甘厚腻易生痰湿，痰湿困脾，阻遏气机，清阳不升，脾阳不振，脾气受损，脾失运化，湿邪痰浊留滞于肋下，而导致脂肪肝的形成。患者体质因素不容忽视，尤其是痰湿体质更易发病。

（6）久病体虚

久病体虚，正气亏损，伤及脾肾，脾肾亏虚。疾病久治而难愈也可迁延至肝脏，肾为人体先天之本，脾胃为后天之本，脾主运化，肾主气化。肝脏病则会影响脾胃的运行转化功能及肾脏的蒸腾气化功能，加之脾肾亏虚，而致体内津液不得运化、输布，聚积体内形成痰饮，湿浊，气血运行障碍，最后痰湿、瘀血蕴结于肝脏，终致疾病产生。

3 中医病机

脂肪肝的形成被认为由以上多种因素所导致，但它的基本病理变化为起肝、脾、肾三脏功能失调，湿浊痰瘀结于肝脏。病变部位主要在肝、脾、肾。而体阴而用阳”是肝脏的主要生理特性。若肝体损伤，肝无以用，则不能疏泄条达气机，从而滋生湿邪、痰浊、淤血、邪毒等病理产物，则会更加损伤肝体，如此不断反复。若脾气不足，失于运化，肾气亏虚，不能蒸化，气不行则水停，水湿痰饮化生，久则积热生瘀，最终导致湿、痰、浊、瘀、热等诸邪交互博结，继而伤肝。总之，各种病因如过食或偏食厚味肥甘，少动多坐，体型肥胖，或久病虚弱、脾胃亏耗，或焦虑抑郁日久等引起肝脾肾三脏功能失调，肝失疏泄、脾运不健、肾失气化致痰湿等浊邪内生，气滞瘀停，久则化热，最终气湿痰瘀热相互搏结，阻滞肝脉，积于胁下，则会发为此病。脂肪肝的病理性质则为湿、痰、瘀、热多相互为因，错杂同病，而它们既是本病的病理产物，亦是本病的致病因素。它们交互博结，阻塞气机，又影响血行，如此循环往复，缠绵难解。

本病总属本虚标实，脾肾亏虚为本，湿、痰、浊、瘀、热等为标。当本病发展变化时，可以发生虚实、气血的病机变化。病性早期以实为主，至后期则以虚实夹杂为多。若患者其自身素来脾胃虚弱，易为酒食所伤，脾失健运，脾胃不能正常运行，其精微输布失调，水湿浊邪化生，郁而化热，则虚可变为实；若湿痰浊热之邪内生，过劳过逸或情志失调，多因素作用，伤及脾胃，则实可变为虚，而成虚中夹实之证。在本病初发时，当属病为气分，主要以气机失调为证机概要；疾病继续进一步发展，气停湿阻，日久化热，可见湿热内生；病到后期，伤及于肾，不能蒸腾气化，湿浊痰邪不能得消，气机壅塞而致血瘀内停，湿痰浊瘀积于肝脏，当为病在血分肝脾肾三脏功能失调，各种病理因素共同作用，而形成了本病。此时肝脾肾三脏亏虚，运化功能更差，湿、痰、浊、热、瘀几者错杂为患，壅结更甚，故为本虚标实。

4 辨证论治

叶松教授经过多年临床观察和经验总结，根据脂肪肝的临床表现及体征特点，多从以下几种证型论治：

（1）肝郁脾虚证

右胁部胀满疼痛，每因情绪紧张、抑郁或烦躁恼怒诱发，嗳气食少，腹胀，便溏，腹痛欲泻，乏力，胸闷，善太息。舌淡，边齿痕，苔薄白或腻，脉弦细。证为肝气不舒，横逆犯脾，不能运化。治以疏肝解郁，健脾益气。

方用逍遥散或柴胡疏肝散加减。药物：当归、茯苓、白术、白芍、柴胡、佛手、香橼、延胡索、炙甘草。

（2）湿浊内停证

右胁部胀满，身体多胖，头身肢体困重，精神倦怠懒动，脘腹痞满或闷，恶心，小便少，大便溏。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。证为脾运不健，湿浊内阻。治以健运脾胃，祛湿化浊。方用二陈平胃散加减。药物：茯苓、白术、苍术、薏苡仁、泽泻、干姜、陈皮、厚朴、大腹皮、甘草。

（3）湿热蕴结证

右胁肋胀痛，或灼痛，恶心呕吐，纳食欠佳，脘腹胀满，肢体困重，烦热口渴，饮水不多，或身目发黄，小便短少黄赤，泄泻腹痛或便秘、大便不爽。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。证为湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。治以调和肝脾，清热化湿。方用龙胆泻肝汤合茵陈五苓散加减。药物：黄芩、茵陈、山栀、龙胆草、车前子、生地、泽泻、竹茹、茯苓、猪苓、白术、半夏、陈皮、柴胡、夏枯草、川楝子。

（4）痰瘀互结证

右胁肋隐痛或刺痛，固定不移，纳食欠佳，胸脘痞闷，面色晦暗黎黑，面颈部、胸臂或见血痣赤缕。舌暗有瘀点，苔腻，脉弦滑或涩。证属痰气交阻，血脉瘀滞。治以活血化瘀，祛痰散结。方用膈下逐瘀汤合二陈汤加减。药物：桃仁、牡丹皮、赤芍、川楝子、生地、玄参、延胡索、川芎、当归、香附、陈皮、半夏、茯苓、牡蛎、莪术、瓜蒌仁、炙甘草。

（5）脾肾两虚证

右胁下隐痛，饮食大减，神倦乏力，腰膝酸软，夜尿频多，大便溏泄。舌淡，苔白，脉沉弱。证属肝积日久，脾肾两虚。治以补益脾肾，兼以祛邪。方用四君子汤合金匮肾气丸加减。药物：人参、白芍、赤芍、茯苓、白术、肉桂、熟地、党参、茯苓、泽泻、川芎、延胡索、牡丹皮、炙甘草。

5 典型案例

林某，男，38岁，2019年11月10日初诊。患者以右胁肋部胀痛半月就诊，1年前体检发现脂肪肝，未予治疗。现症：右胁肋部胀痛，形体偏胖，纳呆，恶心厌油，脘腹痞满，肢体乏力，睡眠欠安，小便黄，大便不爽，气味臭哕，舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。患者自诉偶有饮酒史，量不多，喜食肥甘厚味。辅助检查：我院门诊查肝功能：ALT68U/L，AST44U/L；腹部彩超：中度脂肪肝。中医诊断为：肝癖病，辩证属湿热蕴结。西医诊断：中度脂肪肝。治以清热化湿，祛痰散结。处方：黄芩10g，茵陈15g，山栀10g，龙胆草6g，车前子 15g，生地 10g，泽泻 10g，茯苓 15g，白术 15g，法半夏 10g，陈皮10g，柴胡 10g，夏枯草 30g，决明子 15g，延胡索 9g，鸡内金 10g，神曲10g，茯神10g，生甘草6g。水煎，每日1剂，分2次服用。并嘱患者饮食控制，清淡饮食，适当运动，放松心情。14剂后，诸症悉减，患者诉右胁肋部胀痛明显减轻，精神体力、食欲较前改善，偶有腹胀，无恶心厌油等不适，小便颜色稍黄，大便较前通畅。仍守原方调治，继服14剂，煎煮及服用方法同前，复诊时诸症基本已除，复查肝功能提示正常，腹部彩超：轻度脂肪肝。

按：患者平素饮食不节，过食膏梁厚味，损伤脾胃，致中焦脾胃运化失职，水谷精微不归正化，水湿内停，聚湿生痰，蕴织成脂膏而过剩，饮食停积，导致“土壅”，故见形体肥胖。脾为中土，久则脾虚无以运化，土虚木乘，则肝气郁结，日久气滞化热生瘀，且痰湿内阻日久又可化生湿热，熏蒸肝胆，导致“木郁”，肝胆脾胃湿热内生，故可见右胁部胀痛不适，小便黄，大便黏滞不爽，臭哕等症。痰湿等病理因素日久壅塞气机，中焦气滞不行，则可见脘腹痞闷等不适，病情发展终致痰、浊、湿、热等邪气内生，积聚于肝脏发为本病。治当清热化湿，祛痰散结。方中龙胆草清泻肝胆之实火；黄芩、茵陈、栀子、柴胡、夏枯草、决明子清泻肝胆脾胃之实火；延胡索疏肝行气止痛；“木郁”则开，肝气调达，疏泄有常；茯苓、白术健脾益气祛湿，祛标实之湿邪，又补脾胃先天之本；半夏、陈皮燥湿化痰；车前子、泽泻清利湿邪；鸡内金、神曲健脾开胃，消食除胀，食积得消，“土壅”则疏，则膏脂得化，浊气得降；湿热日久伤及阴液，故又用生地清热滋阴；茯神养心安神；生甘草调和诸药。全方配伍，清解肝热、化痰祛湿，气机畅达，湿无所聚，痰无所生，脂去血清，则诸症自解。药中病所，效果显著。另外本病强调还应注重调护，要控制饮食，同时适当运动，调节情志，以防止病情反复。