宫腔镜联合曼月乐治疗子宫内膜息肉的临床观察

侯志敏

（山西省晋中市第四人民医院妇产科，山西 晋中）

0 引言

子宫内膜息肉（EMP）是妇科常见疾病。子宫内膜息肉属于一种出现在子宫内膜基底层的一种局限性增生表现。由子宫内膜腺体、管壁较厚的血管以及部分少量的纤维结缔组织而构成。病理类型：增生性息肉、功能性息肉、萎缩性息肉、假性息肉、腺肌瘤样息肉、非典型的腺肌瘤样息肉。随着临床中宫腔镜技术的不断发展以及临床经验的不断丰富，本院采用宫腔镜下子宫内膜息肉摘除必要时行电切术，术后宫内放置曼月乐，抑制息肉复发，取得较好疗效。总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月至2019年9月本院收治的60例子宫内膜息肉患者作为案例，年龄25-55岁，均无生育要求，术前均行彩超检查发现子宫内膜增厚，回声呈高回声或者为中等回声，回声不均，就诊主要症状表现为阴道不规则流血或者为子宫内膜增厚或者体检发现宫内占位。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及器械

常规术前辅助检查（术前肝肾功能、生化、凝血系列、血尿常规检查、感染性疾病筛查、血型、阴道微生态），有合并症者对症治疗，手术选择在月经干净后2-7天进行，术前阴道消毒准备，宫颈术前阴道用卡前列酯1mg准备。应用德国STORZ公司所生产的26F被动式的连续灌流设备，采用可旋转的宫腔检查镜与电切镜。宫腔膨液采用5%葡萄糖，压力维持在100mmHg以内，流速控制在200到300mL，电切的功率维持在50W，电凝功率维持在45W，并做好特殊器械的准备工作，如艾钳。

1.2.2 手术方式

让患者采取膀胱截石位，并提供常规外阴清理，做好常规消毒铺巾。应用丙泊酚、枸橼酸芬太尼进行麻醉。麻醉妥后先搔刮宫颈管，未见组织刮出，探宫腔深度，依次扩宫至6.5-7号，置镜检查宫颈管及宫腔各壁，详细记录息肉样组织的位置、颜色、大小、数目[1]。先用艾钳钳夹息肉样组织，较大息肉组织蒂部需用宫腔镜下电切息肉蒂部至基底层2-3mm,术毕后置镜检查宫腔空旷，宫内放置曼月乐1枚，置入宫腔镜检查曼月乐双臂展开位于宫底部，剪断尾丝反折位于颈管内。标本全部送病理。

1.2.3 随访

术后3月、6月、12月阴道彩超检查子宫内膜情况。

1.2.4 效果判定

治愈：症状消失，息肉未复发；好转：症状改善，子宫内膜仍可见不均质回声；无效：未达到有效指标标准。

2 结果

2.1 手术情况

60例患者均一次成功完成手术，手术时间10-20分，术中出血量小于10mL，膨宫液流出量与入量小于50mL，平均入院2-3日，术后病理证实为子宫内膜息肉、息肉样增生。观察时间为3-12个月。

2.2 治疗效果

本组60例，治愈48例（无异常子宫出血，彩超检查子宫内膜无增厚），好转10例，（无异常子宫出血，彩超检查子宫内膜仍可见不均质回声），无效2例（1例为曼月乐脱落，1例为上环2月阴道流血自行取环）。

2.3 并发症

曼月乐主要的副作用是点滴出血，60例中有33例早期宫内放置曼月乐出现阴道点滴出血情况，一般3个月至半年内自然消退，未出现感染，子宫内膜息肉未复发。

3 讨论

3.1 宫腔镜下子宫内膜息肉摘除或者电切

宫腔镜直视下将息肉摘除，可准确去除息肉，息肉蒂宽且深时用电切，其主要是借助高频电刀的直视之下完成病理组织的切割，并在手术过程中应用高频电刀实现切割与凝固，同时借助切割电流完成手术中的切割操作，借助在局部组织上的一个高密度电流实现距离问题的提升，并促使细胞内部逐渐液化并破裂，从而达到切割的目的。在电凝处理时，让组织与电极相结合，在一定范围内实现对组织的热损伤，从而达到凝固止血的目标。

3.2 与传统方法比较的优势

子宫内膜息肉是妇科常见病，传统为反复刮宫或者子宫切除，容易引起并发症，比如:术后感染、术后流血、子宫穿孔，操作不当造成、不孕等。我院采用宫腔镜直视下子宫内膜息肉摘除，术后给予连续治疗，并提供左炔诺孕酮实现并发症风险[2]。目前研究发现宫腔镜下息肉摘除术后给予孕激素治疗，能使患者的症状得到明显的改善，同时降低复发。传统预防息肉复发的方法为再次TCRP,或者为子宫内膜切除。另外一种为口服孕激素治疗，可使症状明显改善，同时减低复发率，（有生育要求的女性，可采用孕激素后半周期治疗，对于没有生育要求的女性可以借助避孕药。）而长期口服孕激素可增加肝脏的负担，导致生殖内分泌系统以及功能遭受影响，影响生殖内分泌功能，产生不良反应，造成患者依从性差，无法坚持服用。宫腔当中应用左炔诺孕酮可以实现缓释性的系统改善，从而实现疾病的复发预防目的。这一问题的机制原因在于左炔诺孕酮可以促使内膜腺体之间萎缩并出现间质性的退膜化改变，从而导致内膜变薄，实现息肉的预防。相对于口服使用孕激素的方式而言，耐受性以及安全性更加突出[3]。另一方面，左炔诺孕酮宫内缓释系统作用于子宫内膜局部，每日释放20微克，全身副作用较少。

3.3 效果

子宫内膜息肉主要是因为子宫内膜的腺体与比较厚的血管壁纤维化的间质形成，其主要是体现在子宫内膜表面的良性结节方面，大多数为单发，但是也有多发案例，属于女性比较常见的子宫内膜性病变，属于导致子宫出血与不孕症的主要原因。常见病因:内分泌因素；因雌激素从而导致子宫壁内膜增生并形成月经，与子宫内膜息肉的形成和雌激素水平的影响有着直接关联性[4-5]。围绝经期和绝经之后的激素替代治疗方式，经常吃一些激素类的保健品，都会使女性体内雌激素水平增高。炎症因素；长期妇科炎症刺激、宫腔内异物（如避孕环）刺激、分娩、流产、产褥期感染、手术操作或机械刺激，都可能会导致子宫内膜息肉症状的出现，并且炎症的持续存在与刺激性影响还会导致息肉不断的扩大。主要表现:可以发生在任何青春期年龄段内，但是普遍是发生在超过35岁的妇女中。对于单发的患者而言，子宫内膜息肉基本无任何代表性的症状，但是因为其他疾病的影响可能会被检出，或者是在刮宫操作中被发现。部分患者可能会带有月经过多、经期异常等症状，子宫内膜的面积提升和内膜的过度增生也有直接关系。对于大型的息肉，很容易导致坏死或感染症状的发生，引发不规则形出血和恶臭性的血性分泌症状。

宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，其主要是借助镜体进入到宫腔当中并实现对部分部位的放大与观察，达到直视、准确的检查，属于宫内病变的常规检查方式。应用宫腔镜进行检查，并结合曼月乐的治疗方式，对于子宫息肉内膜的治疗效果相当突出，其可以有效的预防疾病复发，并促使患者的月经量逐渐减少，缩短经期并达到提升血红蛋白的综合治疗效果。内膜抑制变薄，使用中患者耐受性、依从性好，全身副作用轻，部分患者会出现月经异常，临床表现方面则是以点滴出血为主，还有部分患者出现继发性闭经，但不影响正常激素分泌和正常卵巢功能。曼月乐是一种药物环，能缓慢释放左炔诺孕酮，治疗因内分泌紊乱导致的月经过多或者子宫腺肌病的效果很好。因为左炔诺孕酮能局部释放孕激素，对抗雌激素，薄化患者的子宫内膜，所以可以减少患者的月经量，治疗患者腺肌病导致的痛经[6]。如果患者有子宫内膜的非典型增生，使用曼月乐也能起到治疗作用，可在一定程度上预防子宫内膜发生癌变。曼月乐可以应用在任何年龄段人群中，但是未婚未孕的患者基本很难接受，在用药后部分患者会出现面色素沉着、痤疮以及点滴出血等症状。宫腔镜诊治指南（2010）在诊断上，皆为B水平证据，在治疗效果的评价方面通过阴道超声可以为疾病检出提供支持，借助彩超可以显著提升检出率，一般临床上3、6、12月行超声复查。目前不同的宫腔镜息肉切除术的临床结果尚无不同，宫腔镜由于创伤小、花费更低、对患者的伤害更小，宫腔镜下子宫内膜息肉术后联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜息肉的复发治疗有效，副作用少，临床上值得推广。