亚低温疗法在新生儿缺血缺氧性脑病中的应用

张国

（甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州）

0 引言

缺氧缺血性脑病（HIE）是新生儿常见脑损伤疾病，主要发生原因是脑组织缺血、缺氧，轻者可表现为肢体肌张力增高，严重者可留下神经系统后遗症，降低患儿的生命质量，增加家庭及社会的负担。有研究指出[1]，采用亚低温疗法治疗HIE不仅可有效减少患儿后遗症的发生，还可提高HIE患儿的存活率，而在治疗期间对患儿实施相关精心护理，对于提升亚低温疗法的临床疗效具有重要作用。

亚低温疗法是指通过人工诱导的方法将患儿的体温下降2～5℃并维持一定时间，以达到脑保护的目的，主要有选择性头部亚低温疗法和全身性亚低温疗法。研究指出，体温降低的新生动物能够耐受更长时间的缺氧过程[2]。研究发现，288位足月或近足月新生儿采用亚低温治疗（ 即将生后5min仍然没自主呼吸的新生儿立即浸入8～14℃的冷水中直至自主呼吸恢复之后才慢慢复温），有效降低了新生婴儿的病死率。也有文献[3]研究表明，亚低温技术，在脑卒中和脑损伤中的应用效果逐渐明显[4]。中重度HIE新生儿进行全身亚低温治疗，即用装有4°C液体的橡胶手套置于被褥旁边，以降低患儿体温，使其体核温度降到33～34°C；经过72h开始逐渐复温，使患儿的温度逐渐恢复至37°C，值得注意的是，观察患儿每小时体温上升不超过0.5°C。研究证实全身亚低温疗法的有效性和安全性。另外，研究发现GM1联合亚低温疗法治疗新生儿缺氧缺血性脑病的效果及对神经生长因子的影响，研究结果指出GM1联合亚低温疗法治疗新生儿缺氧缺血性脑病，有助于神经功能修复[5]。

1 亚低温疗法治疗机制

根据大量的动物实验和临床研究表明，在颅脑损伤时采用亚低温疗法能够降低患儿的颅内压；脑的局部亚低温能够延长脑梗死的溶栓时间窗[17]。同时能延长因脑血流量不足所造成的脑损害的时间。亚低温也可以降低维持组织细胞生存所必需的最低限度的脑血流量，降低脑细胞的代谢，不影响高能磷酸盐；降低细胞内酸中毒、乳酸生成，维持细胞内的抗氧化剂，促进蛋白合成，抑制血脑屏障的破坏和脑水肿从而抑制了细胞凋亡等[18]。研究还发现亚低温对脑血流有调节作用，可减少细胞内Ga2+超载，增加神经元泛素的合成、促进细胞信号传导的恢复等[19]。

2 诊断

根据中华医学会儿科学分会修订的关于HIE疾病的诊断标准[6]：（1）有明确的胎儿宫内窘迫的产科病史，及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心＜100次/分，持续5min以上，或分娩时明显窒息史；（2）出生时Apgar评分1min≤3分；（3）出生后不久出现神经系统症状，原始反射异常，病重时可有惊厥，和前囟张力增高；（4）排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及遗传代谢性疾病引起的脑损伤。同时具备以上四条者可确诊。

3 全身亚低温疗法在HIE治疗中的应用

诸多的实验研究和动物实验模型的建立，在此基础上展开的一系列全身亚低温治疗HIE的随机对照研究，表明全身亚低温疗法的疗效确切。研究发现，全身亚低温疗法还具有神经保护作用，能有效降低 HIE 患儿的病死率及严重伤残的发生率[7]。王军等人[8]对重型颅脑损伤患者实施亚低温治疗，能够改善脑损伤患者的预后，提高患者生存质量的作用。与选择性头部亚低温治疗相比，全身亚低温疗法对降低头部温度、保护脑组织效果更明显[9]。采用头部亚低温治疗可以降低脑瘫发生率。观察选择性头部亚低温疗法联合鼠神经生长因子治疗（HIE）及其对氧化应激水平的影响，研究发现，低温疗法可显著改善患儿临床症状，降低脑组织氧化应激水平，减轻神经炎性损伤[10]。

4 全身亚低温疗法的护理进展

患儿实施不同方式的护理措施并对照比较，对比发现通过亚低温治疗的脑保护作用效果明显，但针对亚低温治疗与患者术后凝血系统、应激氧化损伤及炎性因子水平的研究报道较为少见。身亚低温疗法能有效降低HIE患儿病死率，改善其神经系统发育障碍。亚低温治疗重型脑炎临床疗效较佳，而积极有效的护理干预是保障临床治疗效果的关键[11]。综合康复治疗能改善缺血缺氧性脑病恢复期患者认知功能、运动功能以及日常生活活动能力[12]。

4.1 亚低温处理准备工作

患儿接受全身亚低温处理时，护士应为实施治疗做准备，包括处理降温装置、检查运用线路、采集血标本，同时密切监测温度。降温装置的分类主要有冷凝胶包、降温床垫、降温毯以及其他亚低温装置。目前多数的降温仪采用温度伺服系统，运用其温度波动范围小的特点，在治疗缺血缺氧性新生儿时，使得全身亚低温治疗进展顺利，同时降低全身亚低温治疗带来的临床不良反应。

4.2 密切观察HIE患儿病情

采用亚低温疗法时，需要护士严格监测患儿的生命体征，重点观察体温的变化。同时检查降温装置的温度。在维持阶段前2～4 h，监测血压、心率、呼吸频率、氧饱和度的一般为1次/15 min，之后监测 30～60 min[13]。当患儿发生低血压临床表现时，立即采用扩容药物及VPN药物。全身亚低温患儿的心率一般低于100次/min。同时，还要连续监测血尿素氮和肌酐、血气分析、血电解质、PPT等[14]。除了生命体征监测外，还应观察患儿的一般情况、意识等。针对HIE患儿观察有无癫痫发作，在患儿低温处理过程中尤为重要，临床主要表现为强直、阵挛性抽动。EEG结果需连续大脑监测，及早识别患儿癫痫的发作，特别是服用镇静剂的患儿。

4.3 HIE患儿的皮肤护理

全身亚低温治疗过程中会导致寒冷性脂膜炎以及皮下脂肪坏死等相关并发症的出现。研究发现，皮肤出现的红、紫及疼痛、可能和降温装置密切相关[15]。因此，在降温过程中，护士要格外注意评估HIE患儿的皮肤的变化，密切观察，一当发生皮肤的相关并发症时，应立即采取局部保暖的方法。其次，HIE患儿的身体的不舒适也会引起患儿躁动，之后其体温上升，对于降温治疗有严重影响。护士应结合心率加快、血压增高等变化来评估新生儿的疾病发展情况[16]。

综上所述，亚低温在治疗缺血缺氧性脑病患儿的有效性和安全性已被证实，在国外已应用到临床实践中。有研究对比发现，采用选择性头部低温疗法广泛应用于临床中，效果较佳。关于其机制，尚未明确，因而，有必要在国内更多地开展全身亚低温疗法的临床研究，结合我国的实际情况在临床中慎重地实施。临床应用过程中需要产、儿科，特别是新生儿监护室的医生和护士具备从识别适用人群到实施低温处理的必要技能，以保证其安全、有效的实施。