精细化系统健康干预对重症监护室老年呼吸机相关性肺炎发生率的影响

杨晓娟 郑洁 孙晓萍 (江南大学附属医院(无锡市第三人民医院)重症医学科，江苏 无锡 214000)

在重症监护病房接受治疗的患者，往往病情重，病程长，免疫力低下，尤其是老年患者更是如此〔1〕。在重症监护病房，预防感染是重中之重，而抗菌药物的大量使用，耐药菌株的增多，使得形势愈加严峻。据统计，重症监护病房的医院感染发生率是普通病房的5～10倍〔2,3〕。

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气患者中最常见但大多数可预防的感染，临床上指机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的感染性肺炎〔4〕。VAP的发生，不仅会加重患者病情，还会延长患者住院时间，增加患者住院费用，不仅给患者带来极大痛苦，还会增加患者家属的心理负担和经济负担〔5〕。在重症监护病房的老年患者由于器官老化，抵抗力显著下降，抗感染能力也较年轻患者差，在接受机械通气后，极易感染外界各类病原菌〔6〕，导致VAP的发生。且老年患者身体基础条件差，在原有病情基础上合并VAP，易使病情恶化，死亡率较高。已有许多研究表明，制定并实施科学合理的健康干预计划，能够有效降低VAP的发生率〔7,8〕。本研究旨在针对性探讨在重症监护室的老年患者中实施精细化系统健康干预，对VAP发生率和VAP相关死亡率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2018年1月至2019年10月于江南大学附属医院老年重症监护室住院治疗的老年患者84例，采用随机数表法分为研究组和对照组，每组42例。研究期间对照组采用常规健康干预，而研究组采用本院在常规健康干预的基础上，为针对性预防VAP发生而制定的精细化系统健康干预模式，干预维持1个月。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有入组患者由其子女签署知情同意书。纳入标准：①年龄65～80岁；②根据2018年更新的《中国成人医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》〔9〕，确诊为VAP者；③入住老年重症监护室，行气管插管机械通气者;④机械通气时间≥5 d;⑤急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)评分16～23 分。排除标准:①机械通气小于5 d者；②入院前已发生肺部感染，或进行机械通气前或5 d内已发生肺部感染的者；③合并肺结核、肺水肿、肺栓塞或急性呼吸窘迫综合征的患者；④意识不清且无直系亲属参与知情，无法签署知情同意书患者。

1.3常规健康干预方法 对照组接受常规健康干预，干预内容包括入院宣教，提供饮食和休息指导，遵医嘱执行纠正电解质紊乱、止咳化痰及提供药物治疗，做好呼吸道管理和呼吸机管路管理。

1.4精细化系统健康干预 精细化系统健康干预是在常规健康干预的基础上，以预防VAP，提供营养支持，改善患者生活质量的方案。具体方案：①组建精细化健康干预小组，每组由一名具有丰富的重症监护室的主管护师负责，3名临床经验丰富的护士配合。每一精细化健康干预小组负责7例患者。②患者家属接受健康干预知识培训，制作老年重症监护室健康干预手册，并举办科普答疑会，由主管护师制作PPT并宣讲，向患者家属介绍健康干预相关知识，并进行必要培训。③口腔清洁，患者每日早晚和进食后，均由护士对患者口腔进行擦拭清洁。且因每日不定时、多次观察患者口腔卫生，及时清除口腔秽物。④心理干预，及时评估患者心理状况，主要包括患者抑郁及焦虑状况，根据评估结果制定并实施心理干预。同时也应当关注患者家属心理状况，及时进行疏导。具体操作：插管前，由主管护师向患者及患者家属讲解插管的原理及注意事项，以改善患者和患者家属的负面情绪；密切关注患者的病情变化，排除不利于患者情绪的环境因素，必要时与医师沟通后，可根据医嘱给予镇静剂。⑤精细化呼吸道管理，密切关注患者呼吸道状况，及时给予加温加湿，适当湿化呼吸道，尤其是患者痰液黏稠时，即代表患气道湿化欠缺，需及时给予患者雾化吸入治疗，并稀释痰液。

1.5评估指标 入组前，比较两组性别比例、平均年龄、吸烟史、糖尿病史和APACHEⅡ评分等一般临床资料。记录研究期间各组患者吸痰次数和痰痂形成次数，以评估患者气道湿化情况，并在两组间进行比较。健康干预结束后，统计并计算各组患者机械通气时间、VAP发生率和VAP相关死亡率，并进行组间比较。干预结束后，由护士采集患者空腹状态下的外周静脉血，5 ml/例，收集血清，然后使用江苏基蛋生物科技有限公司Getein1100荧光免疫定量分析仪检测各组患者降钙素原、白细胞计数和C反应蛋白。

1.6统计分析 使用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组一般资料对比 两组性别比例、平均年龄、吸烟史、糖尿病史和APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组气道湿化情况对比 研究组吸痰次数、痰痂形成次数显著低于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 两组气道湿化情况对比(次，

2.3两组炎症指标和机械通气时间对比 研究组降钙素原、白细胞计数和C反应蛋白均显著低于对照组(P<0.001),且机械通气时间显著低于对照组(P<0.001)。见表3。

表3 两组炎症指标及机械通气时间对比

2.4两组VAP发生率和死亡率比较 研究组VAP发生率(11.90%)显著低于对照组(50.00%，χ2=14.260，P<0.001)。研究组VAP死亡2例(4.76%)，低于对照组的15例(35.71%)，差异有统计学意义(χ2=12.464,P<0.001)。

3 讨 论

呼吸机是重症监护室使用率很高的医疗设备，机械通气也是重症监护室最常见的抢救措施之一。机械通气是指借助辅助通气设备，为呼吸困难的患者提供呼吸支持，即使用外部的呼吸机来代替部分患者主动的呼吸运动的一种医疗支持手段。机械支持虽能够支持患者生命，却也带来了一些并发症，如拔管困难、气管插管移位、气管食管瘘、VAP、皮下气肿、气胸及纵隔气肿、感染性休克等〔10〕。其中以VAP属于一种医院获得性肺炎，十分常见。据统计，我国机械通气患者 VAP 的发病率为(1.3～28.9例)/1 000个机械通气日，即9.7%～48.8%，而VAP相关的死亡率在 21%～43.2%之间〔11～13〕。

在一般生理状态下，吸入的气体经过呼吸道加温、湿化和过滤作用，达到机体适应的温度(37℃)、湿度(相对湿度100%，绝对湿度44 mg/L)后，再进入肺泡〔14〕。但在使用机械通气的条件下，体外的空气直接由气管中段进入，而非鼻咽部，虽然经过各级支气管的加温湿化过程，到达肺泡前仍能达到理性状态。但在这一状态下，呼吸道负担加重，且从一定程度上来说，人体正常呼吸道的完整性，紧密性和防御机制被破坏，降低了其对呼吸道加湿和排痰黏液的能力，继而易导致呼吸道因痰液形成，呼吸道感染或完全呼吸道阻塞而阻塞。所以运用各种体外湿化装置及时适当地对患者的呼吸道进行加温加湿十分重要〔15〕。已有许多研究表明，呼吸道加温加湿能够显著降低重症监护室患者VAP的发生率，有利于患者身体恢复〔16,17〕。本研究结果提示，精细化系统干预能够显著改善患者呼吸道湿化情况。

健康干预模式的根本目的是改善患者生活质量，协助患者机体各项性能的恢复。本研究结果提示，精细化系统健康干预能够有效改善患者身体功能，提高患者免疫力，对于患者身体的恢复具有极大的积极作用。此外，已有研究指出，机械通气时间每增加1 d，患者发生VAP的概率就提高1%～3%〔11〕。本研究结果提示精细化系统健康干预能够显著促进患者身体功能的恢复，同时也能够有效缩减患者机械通气时间，大大降低患者在重症监护室患VAP的概率。此外，老年重症监护室患者由于自身免疫力低下，死亡率相对较高，其中VAP相关死亡更是一个值得关注的问题。

综上，与常规健康干预方案相比，精细化系统健康干预在改善患者气道湿化情况，提高患者免疫力，缩短患者机械通气时间，降低患者VAP发生率和VAP相关死亡率方面，具有显著优势。