康复运动对冠心病介入治疗术后患者疗效的Meta分析

门杰 常一帆 马振佳 冯岚 付于 李树峰

(1山西医科大学汾阳学院，山西 汾阳 032200；2西南民族大学)

冠心病又称冠状动脉疾病，是全球死亡率最高的疾病之一〔1〕。2018年，中国心血管病死亡率高居首位，占居民疾病死亡的40%以上〔2〕。介入治疗可以有效治疗冠心病〔1,3〕。但介入治疗术后心脏不良事件的发生率仍然较高〔2〕，康复运动治疗可以降低心脏不良事件的发生。在临床中应用较为广泛的运动在术后康复过程中占重要地位且疗效显著〔4，5〕，但大多运动形式、干预疗程缺乏量化加之样本量小、结局指标不一致。本文系统评价康复运动对冠心病介入治疗术后患者的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究类型：康复运动对冠心病介入治疗术后患者疗效的RCT。研究对象：符合冠心病诊断与治疗指南且接受介入治疗术者，患者无性别、年龄和人种差异，近1个月内无急性发作。干预措施：实验组康复运动；对照组常规活动或常规药物治疗。结局指标：①左心室射血分数(LVEF)、6 min步行实验(6MWD)、收缩压(SBP)、代谢当量(MET)。

1.2文献排除标准 ①非RCT；②有人种、性别和年龄限制；③非中、英文文献；④未提供数据；⑤重复发表的文献；⑥纳入病例数<10例。

1.3文献检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library(2018年第12期)、Biosis Previews、CNKI、万方、维普和中国生物医学文献数据库，检索康复运动对冠心病介入治疗术后患者疗效的RCT，检索时限均从建库至2018年12月。中文检索词包括：运动康复、运动训练、康复训练、运动干预 、体育锻炼、 介入治疗、冠心病、冠状动脉狭窄、冠状动脉粥样硬化、随机对照实验等；英文检索词包括：rehabilitation exercise、 exercise、coronary disease、interventional therapy、coronary atherosclerotic cardiopathy等。对于质量高、相关性强的文献进行文献追溯，以确保所查文献的全面性。

1.4文献筛选与资料提取 由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对数据，如果意见不统一，则征求第三方的意见并讨论解决，缺乏相关资料联系原作者进行补充。文献的筛选中对于康复运动的形式包括但不限于爬楼梯、慢跑、自行车、太极拳、八段锦等。资料提取包括：①纳入研究的基本特征，包括发表期刊、时间、题目及作者；②研究组的基本特征:运动形式、频率、时间、强度，患者例数、性别、年龄、疗程等；③有6MWD、LVEF、SBP、MET等结局指标；④偏倚风险评价的关键要素。

1.5文献质量的评价 由2名研究者对纳入研究进行质量评价，根据Jadad量表对其进行评价，得到Jadad评分并交叉核对结果。评价的内容包括：①随机序列的生成；②分配隐藏；③对病人、试验人员实施盲法；④结果数据不完整；⑤选择性报告；⑥其他偏倚。具体结果见表1。

1.6统计分析 采用Review Manger5.3软件进行分析。对于连续性变量采用均数差(MD)为效应指标，并列出其点估计值和95%CI。结局指标异质性进行χ2检验，当结果异质性I2<50%时，采用固定效应模型，反之使用随机效应模型。当异质性I2>75%时，对于异质性较大的结局指标，可进一步通过Meta回归和亚组分析探索其异质性来源。对于纳入RCT较多的结局指标，可以通过Egger分析其发表偏倚。

2 结 果

2.1文献筛选流程及结果 初筛共获得文献3 348篇，通过检索数据库获得相关文献3 341篇，手工检索获得相关文献7篇，剔重后获得文献1 351篇，阅读题目和摘要初筛获得文献573篇，排除不符合纳入标准的文献274篇，非RCT文献92篇，干预措施不符34篇，研究对象不符79篇，其他76篇，最终纳入18个RCT，4个结局指标。

2.2纳入研究的基本特征 共纳入18个研究〔7～24〕，见表1。

表1 纳入研究的基本特征

续表1 纳入研究的基本特征

2.3Meta分析结果

2.3.1LVEF 共纳入11个RCT〔9,12,14～16,18～23〕，共1 126例患者，Meta分析结果显示，LVEF组间比较差异有统计学意义〔MD=3.53,95%CI(1.98～5.07),P<0.01〕，见图1。I2>50%采用随机效应模型，以运动时间和疗程为自变量进行Meta回归分析，未找到异质性来源，见表2。Egger检验P=0.75，不存在发表偏倚，见图2。

图1 康复运动对冠心病患者LVEF的森林图

表2 LVEF组间差异的Meta回归

图2 LVEF纳入研究Egger检验

2.3.26MWD 共纳入10个RCT〔7,10,11,14～16,19,21～23〕，共979例患者，Meta分析结果显示6MWD组间比较差异有统计学意义〔MD=72.6,95%CI(48.34～96.86),P<0.01〕，见图3，I2=98%采用随机效应模型，以运动时间和疗程为自变量进行Meta回归分析，未找到异质性来源，见表3，Egger检验P=0.03，存在发表偏倚，见图4。

图3 康复运动对冠心病患者6MWD的森林图

表3 6MWD组间差异的Meta回归

图4 6MWD纳入研究Egger检验

2.3.3SBP 共纳入5个RCT〔7,8,13,17,20〕，共631例患者，Meta分析结果显示SBP组间比较差异无统计学意义〔MD=1.04,95%CI(-19.43～21.52),P>0.05〕，见图5。I2=99%，应用随机效应模型，按照疗程≤3个月和疗程>3个月进行亚组分析，当疗程≤3个月时异质性降低I2=52%，当疗程>3个月时I2=0%，说明疗程是影响SBP异质性的因素。

图5 运动组和对照组SBP的森林图

2.3.4MET 共纳入6个RCT〔6,9,10,16,17,23〕，将6个RCT按照疗程进行亚组分析，每个亚组3个RCT共494例患者，Meta分析结果显示康复运动对SBP影响明显〔MD=0.96，95%CI(0.53～1.40),P=0.02〕如图6。I2=66%，采用随机效应模型，按照疗程≤3个月和疗程>3个月进行亚组分析，当疗程≤3个月时异质性降低I2=0%，当疗程>3个月时I2=86%，组间存在较高异质性。逐个剔除发现Vasiliauskas等〔7〕研究对异质性影响较大，剔除后异质性为I2=0%〔MD=0.77,95%CI(0.52～1.03),P>0.05〕。

图6 运动组与对照组MET的森林图

3 讨 论

本研究目的是评价康复运动对介入治疗冠心病患者的疗效。但由于运动实验需要患者的配合及实验人员的指导很难实现双盲，所以导致纳入文献的质量不高。从运动形式上，Vasiliauskas等〔7〕的研究形式为有氧运动，Ortega〔8〕、Belardinelli等〔9〕的运动形式以蹬车为主，研究者采取的运动形式多样。从疗程上，相关研究〔7,8,9,11,18,20,21〕疗程为6个月，还有运动时间为1年和12 w及3个月。运动频率上也存在不同，有每周3次、5次、甚至还有21次。从运动强度也各有不同。运动方法上存在的差异可能导致研究间存在较大不同，可能是导致纳入文献异质性较高的原因之一。

介入治疗术已成为冠心病治疗的重要手段。介入治疗术仍未消除其危险因素，仍然严重影响患者的生活质量，康复治疗可以改善冠心病介入治疗术后患者的心肺功能、运动水平和生活质量，降低不良事件发生率和医疗成本，因此，康复治疗更重要。Meta分析显示，康复运动可以提高患者的LVEF、6MWD和MET指标，但对SBP的影响尚无充分证据，提示疗程和每周运动时间可以影响SBP的结果。本文纳入文献异质性较高，因此，对LVEF、6MWD进行 Meta回归，结果显示，运动时间和疗程不是LVEF、6MWD高异质性的来源，对MET和SBP进行亚组分析显示，疗程对其异质性影响明显。

异质性较高的原因可能是康复运动本身种类众多形式不一，也可能是患者个人身体素质、对照组普通药物治疗尚存差异、与盲法实施的可行性受限等有关。本文重点研究了康复运动对介入治疗患者的疗效，虽然研究部分结果间存在较高的异质性，但也从侧面揭示了该研究的必要性。康复运动可以有效改善冠心病患者心脏的活动及呼吸运动提高心脏功能，但接受介入治疗的冠心病患者在康复运动过程中，要严格控制运动的强度、形式及时间，以免起到适得其反的效果。

本文存在的局限性：共纳入了18个RCT，①纳入文章的质量不高，部分文章存在发表偏倚；②纳入仅选择中英文文献，对其他语种研究尚不清楚，可能存在语种偏倚；③纳入研究中缺乏长期随访研究。

综上，康复运动能有效改善冠心病介入治疗术后患者LVEF、6MWD、MET实验指标，但对于改善SBP效果尚无足够证据，在今后的临床治疗中，还需更多的高质量研究予以论证。