腹腔镜下直肠癌侧方淋巴结清扫术价值的meta分析

2020-12-24王宝睿齐冲余华威姜战武

世界最新医学信息文摘 2020年88期

王宝睿，齐冲，余华威，姜战武

（1.承德医学院，河北承德；2.保定市第一中心医院，河北保定）

0 引言

直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，具有较高的致死率[1]，发病率呈逐年上升趋势[2]。目前直肠癌的治疗仍采用以手术为主的综合治疗方案，直肠癌根治术（TME）是经典手术方式。根据日本的几项多中心研究，直肠癌的侧方淋巴结转移发生率为13.1%～20.1%[3-4]。所以直肠癌是否行侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection, LLND）目前还存在争议。现阶段国内外已有较多临床对照研究，但由于样本量小、研究中心单一等原因，导致研究结论不尽相同。另外，随着手术技术的不断改进，腹腔镜手术作为一种微创手术已被应用于直肠癌侧方淋巴结清扫，其肿瘤学效果可与开放手术媲美[5-6]，关于直肠癌根治手术方式上的争议又有了新的变化。本研究就腹腔镜下侧方淋巴结清扫术作Meta分析，以期为腹腔镜下侧方淋巴结清扫术在直肠癌手术中的临床应用价值提供更多循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索2000年1月至2019年3月Pubmed、Embase、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）和万方数据库，同时追溯纳入研究的参考文献，检索词包括laparoscopic、open、carcinoma of the rectum、rectal cancer、rectal neoplasm、rectumneoplasm、rectaltumor、cancerofrectum、rectalcancer、cancer of rectum、rectum cancer、lateral lymph node dissection、lateral lymph node、 lateral pelvic lymph node dissection、lateral pelvic lymph node,、lateral pelvic wall lymph node dissection、extended lymphadenectomy、侧方淋巴结清扫、腹腔镜、直肠癌、直肠恶性肿瘤。

1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：①纳入国内外公开发表的、有关腹腔镜下直肠癌根治术中联合LLND与开放性手术（open-surgery）治疗直肠癌的临床对比研究；②文献包括回顾性研究，前瞻性随机对照试验和精心设计的非RCT；③文献具有相似的目的，设计和统计方法；④均已病理证实为直肠癌。排除标准：①原始文献质量过低，或随访时间、计数计量资料不完整，或数据无法通过计算获得；②样本量太小，病例总数少于20例；③发表年代过早的文献；④重复发表的数据；⑤报告为良性疾病。

1.3 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件对数据进行统计学分析，连续性资料计算均数差（Mean Difference,MD）或标准化均数（Standard Mean Difference, SMD）、二分类资料计算比值比（OddsRatio, OR）及其95%可信区间（Confidence Interval, CI）来评估研究结果，取α＝0.05为检验标准，当P＜0.05认为差异有统计学意义。通过漏斗图来评估文献的发表偏倚。

2 结果

最初检索到相关文献816篇，排除与本研究明显无关、无对照组文献、重复发表、质量评分过低、无法提取资料的文献，最终筛选出符合纳入标准的文献9篇，共纳入直肠癌患者970例，其中腹腔镜LLND患者376例，开放性手术治疗患者594例。将文献作者、发表的年份、样本量、手术方式、平均手术时间、平均术中失血量、术后并发症发生率、泌尿功能障碍发生率、平均术后住院时间、术后3年生存率等数据绘制成表1。

3 讨论

结直肠癌作为一种常见的恶性肿瘤，目前其发病率及病死率均达世界第3位[16]，而我国人群中直肠癌的比例最高，约为60%。直肠癌治疗方法中全直肠系膜切除（TME）已为基本原则之一，但我国的临床研究数据显示，直肠癌侧方淋巴结转移发生率为9.6%～21.0%，且与肿瘤大小、不良分化类型、直肠系膜淋巴结转移等因素密切相关[17-18]。为减少直肠癌局部复发，认为有必要选择性行侧方淋巴结清扫术，然而传统侧方淋巴结清扫还是以开放手术为主，腹腔镜直肠癌侧方淋巴结清扫术并未在我国开展。近年来，随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜技术已经常规应用于直肠癌TME手术，但因直肠癌侧方淋巴结清扫本就是一项难度较高的手术操作，所以在国内腹腔镜直肠癌侧方淋巴结清扫并未广泛应用。目前国内外学者对于腹腔镜直肠癌侧方淋巴结清扫治疗直肠癌仍存在争议，部分学者认为开放性手术治疗直肠癌可以达到足够的肿瘤学安全和长期生存率，而腹腔镜直肠癌侧方淋巴结清扫并不能提高生存率，而且不仅增加患者住院费用，随着手术时间的延长也会增加手术的风险；另有部分学者则认为腹腔镜直肠癌侧方淋巴结清扫治疗直肠癌，可利用其视野好，狭窄空间操作方便，出血少等优势，可对盆侧方进行按层次、按程序及更精细地解剖，并可减少出血量及创伤，虽然会提高手术风险，但对降低局部复发率，提高生存率有利[19]。本文收集了9篇关于两种术式的已发表的临床对照研究，从手术时间、术中失血量、术后并发症发生率、泌尿功能障碍发生率、术后住院时间及术后3年生存率6个指标进行Meta分析，比较两种手术方式治疗直肠癌的优缺。结果显示：腹腔镜LLND组平均术中失血量（MD=-1.63，95%Cl=-1.85～-1.40，P＜0.05）低于开放组；腹腔镜LLND组术后并发症发生率（OR=0.76,95%Cl=0.56～1.03，P=0.009）低于开放组；腹腔镜L L N D组平均术后住院时间（MD=-3.8 9,95%Cl=-4.80～-2.98，P=0.0005）低于开放组；腹腔镜LLND组平均手术时间（MD=34.18，95%Cl=17.34～51.03，P=0.01）高于开放组；对于术后3年生存率及泌尿功能障碍发生率无明显统计学差异。然而，本Meta分析仍有不足之处。首先，由于纳入研究的固有局限性，本文纳入的文献以回顾性研究为主，缺少多中心、大样本的临床随机对照试验。其次，由于文献提供的数据有限，本文未对不同病理类型及TNM分期的直肠癌分别进行讨论。最后，本文未研究腹腔镜LLND治疗直肠癌对患者的5年生存率、性功能障碍和术后生活质量存在的影响。因此，仍需大量的多中心、大样本、设计合理的随机对照试验提供更准确、更可靠的循证医学证据。