阳泉市4 例新型冠状病毒肺炎患者胸部CT 影像表现浅析

冯永明

（阳泉市第三人民医院CT 室，山西 阳泉）

0 引言

新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia, NCP）疫情从2019 年底开始向全世界蔓延，由于该病毒已确认存在人传人现象，人群普遍易感并且扩散较快[1-2]，目前已经成为各国民众谈之色变的恐怖对象。本院作为阳泉市定点确诊病例收治医院，自2020 年1 月底至今共收治4 例患者，现对其发病、治疗、出院前后的CT 检查结果分析，结合网上各位专家教授的精彩讲述，归纳总结胸部CT 影像表现，研究相关病理基础以及不同临床分期的演变特点，旨在正确认识其CT 征象，对临床诊疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本院2020 年1 月底开始收治的4 例确诊患者为研究对象，患者均为成年男性，平均年龄46.5 岁，其中1 名为老年患者；有武汉旅居史1 例，湖北返乡人员2 例，与返乡人员密切接触1 例；除1 例因咳嗽4d 入院外，2 例主诉乏力，1 例无明显不适而因为咽拭子病毒核酸检测阳性入院。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》将患者分为轻型、普通型、重型和危重型，其中轻型1 例，普通型2例，重症型1 例，危重型0 例。

1.2 CT 检查方法

4 例均行 CT 胸部平扫，仰卧位，头先进，检查方法：CT 扫描所用机型为德国Siemens 公司生产的Somatom Emotionl6 螺旋CT，容积CT 扫描，130 kV，自动电流，螺距0.8，旋转时间1.0 s，采集16×1.2mm；重建常规层厚 5mm，间距 5mm，重建薄层图像层厚 1.5 mm；扫描范围从肺尖到肺底，采用骨重建算法。

1.3 图像分析

所有CT 图像由高年资主治以上医师独立诊断完成，结果不一致时协商给出统一结论。根据病灶数量、病灶分布、累及范围、密度及形态学特征，将 CT 表现分为早期、进展期、重症期与消散期。早期主要以结节样GGO 或小斑片状毛玻璃为主要表现，多数边界不清；病变以外带分布为著，常见多发病灶；伴或不伴细网格、小血管增粗征象，多无胸腔积液。进展期表现为病灶范围扩大或融合，密度增高，范围可由外向内延伸，实变区内可见充气支气管。重症期以两肺弥漫分布，大部分肺野被累及，重者呈“白肺”表现；48h 病变范围增加50%[3]，病情严重。消散期病变范围缩小，数量减少，或此消彼长，出现纤维灶或部分完全吸收。

2 结果

2.1 不同临床分型患者胸部 CT 影像学动态表现

1 例轻型患者胸部 CT 影像学表现肺部始终表现为右上肺微小结节。2 例普通型患者胸部 CT 影像学检查结果提示多发毛玻璃结节或小片状毛玻璃影，其中1 例4d 内明显吸收，另1 例15d 内开始转归好转。1 例重型患者两肺多发片状毛玻璃影，部分融合，且病灶此起彼伏，经历1月左右大部分病灶有所吸收消散；危重型患者无。

2.2 不同影像分期胸部 CT 影像学病灶性质特点

早期，病灶位于肺野外带，病灶可多发或单发，以小毛玻璃结节或斑片状GGO 较为典型，其内可见小血管增粗或伴细小网格影，胸膜多不受累，多无胸腔积液，病灶融合少见; 极少数疾病早期CT 为阴性,复查时阳性;少数无症状感染者,CT 阳性或者核酸检测为阳性[4]。进展期以局部扩散为主，范围增大，亦可有病灶实变，密度增高，病灶融合成大片，伴或不伴出现索条灶。重症期患者病灶多发，48h 病灶范围增加50%，病变以实变为主，合并GGO、空气支气管征、多发纤维索条影，双肺弥漫性病变“白肺”。 消散期病变范围缩小，密度减低，小片状GGO 可完全吸收，肺实变灶逐渐消失，大片状影向纤维化演变。

2.3 本院病例影像表现解读

结合本院此次的4 例NCP 患者,按入院先后顺序分别介绍。Case1 患者入院13dCT 复查时才发现右肺下叶外基底段外带可见一边界模糊的小叶核心结节，4d 后复查病灶基本吸收，之后每月复查1 次，未见新发病灶，该例患者早期表现异常即很快消散，未进入进展期，可能与不间断临床治疗有关,特别注意的是此例最早入院，却因为核酸检测一直未能转阴而最晚出院。Case2 患者早期表现为右肺上叶后段及两肺下叶基底段胸膜下、外带分布的毛玻璃结节及斑片状毛玻璃影，5d 后复查病灶范围扩大，密度减低，4d 后再次复查病灶实变，内并可见充气支气管，边界清晰，后数次复查，病灶渐变小，密度减低，残留少许索条灶，直至最后完全消失。此例呈典型的早期、进展期、消散期改变，其间分别在早期和消散期出现毛玻璃影，总体来说此例以毛玻璃影、细小网格、充气支气管、实变、纤维化征象为主。Case3 开始发现即是以两肺外带多发的毛玻璃影，弥散分布，局部可见病灶融合，不限于叶段，局部可见肺实变，肺内累范围超过75%[5]，属于重型肺炎，上报后于第2d 即转至省级定点医院诊治。直至患者1 月后出院满隔离期复查，两肺病灶较初始对比，两肺多发病灶以毛玻璃小片影为主，可见少许短索条及新发病灶，累及范围仍超过75%，半月后继续复查，病灶范围减少到50%，两肺仍可见少许片状毛玻璃影及小索条。此例患者发病即是重症型，范围较为广泛，吸收相对缓慢，主要以毛玻璃、细小网格及实变为主，未见胸腔积液。Case4 是Case3 的密切接触者，老年男性，从入院至出院后复查，肺部以支气管炎为主要表现，右上肺外带可见一＜5mm 的微小结节，检查7次始终未见其他异常影像。

3 讨论

NCP：新型冠状病毒肺炎，是由新型冠状病毒引起的以肺部炎症性病变为主的疾病，还可引起肠道、肝脏、心肌和神经系统的损害和相应症状，影像学检查是诊断NCP快捷、方便的手段之一，胸部X 线检查对于病变处于早期或磨玻璃密度为主改变的漏诊率较高，可用于进展评估及转归随诊,胸部 CT 肺炎影像表现作为疑似标准之一，也是临床分型的依据之一[6]。螺旋CT 容积扫描后薄层（≤1.5mm）重建，不受层面以外结构的干扰，通过后处理技术多平面、多方位显示病灶的细节，故CT 检查在此次新型病毒性肺炎诊断中发挥重要作用。

新型冠状病毒为RNA 病毒，据血清型和基因组特点属于β 属，其直径约60-140nm，相对于细菌（直径约0.5-2μm）比较体积非常小。本人结合网上各位专家意见推测早期大量病毒被支气管吸入后可顺利进入呼吸性细支气管，其间经历大气道可无特殊的影像表现，直至末端的细支气管可引起树芽征和空气潴留，后面到呼吸性细支气管累及肺泡上皮，可见形成边界模糊的小叶中心结节（以上时期极短，一般很难看到就很快进展），然后经肺泡孔（大小10-15μm）向周围小叶内肺泡间质扩散，形成细网格，接着沿小叶间质扩散形成大网格，磨玻璃影等。病理肺脏 呈不同程度的实变。肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。Ⅱ型肺泡上皮细胞显著增生，部分细胞脱落。II 型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化[7]。其间肺泡间隔大量炎性细胞浸润增厚，肺泡上皮的损伤影响表面活性物质，肺泡塌陷、肺泡出血、水肿[8]，可能为造成磨玻璃影的主要原因。病变继续进展累及周围肺实变，呈多发、片状、不按叶段分布，很少累及胸膜。病灶转归可以实变融合扩大呈白肺或病灶逐渐吸收残留少许索条直至完全吸收。其间过程可以重复或交替进行，表现为此消彼出。

综上所述，NCP 胸部CT 影像表现具有病毒性肺炎的一般共性，以小叶核心结节，肺毛玻璃影、细小网格、肺实变为主要影像表现，充气支气管征、晕征、增粗小血管影、纤维性病变、马赛克征少数亦可出现。病变单发或多发，以多发为著；主要分布于肺野外带，下肺多见，一般无胸腔积液及淋巴结肿大[8]。我们影像医生的责任在于早期发现病灶，区别是否为病毒性感染，结合核酸检测，为临床提供诊疗帮助，提供客观依据。限于本次病例数太少，年龄段仅包括青年、中年、老年，未涉及儿童及女性，局限性较大[9,10]。但个人以为，总结NCP 影像表现，特别是早诊断，早控制，早治疗，对有效遏制疫情发展意义重大。