肝胆外科术后胆漏的原因分析及治疗进展

2020-12-24彭雄兵孙敏

世界最新医学信息文摘 2020年66期

彭雄兵，孙敏

（昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科三病区，云南昆明）

0 引言

肝胆系统的解剖结构较为复杂，肝胆外科手术难度相对较大，术后往往出现一系列并发症，如大出血、肝衰竭、腹腔感染、胆漏等，其中胆漏是较为严重的并发症之一[1-3]。因肝胆外科手术涉及胆道系统的切开、引流及缝合等，操作稍有不当可导致胆汁的排出通道受损，胆汁渗漏，故而任何胆道及其相邻的脏器手术后均有发生胆漏的可能。胆漏是指胆汁从胆管系统的异常破口持续流入腹腔或体外，胆漏主要分为两种，一种为胆外漏，另一种为胆内漏。如若未能及时发现并进行有效的处理，进一步发展会导致腹腔感染、败血症、多器官功能衰竭等，严重时危及患者的生命。对于肝胆外科手术后发生的胆漏，临床医生要做到及时发现并采取有效的治疗措施去处理，避免其进一步发展。本文结合近年来国内外相关文献对肝胆外科术后胆漏的原因及治疗方法进行综述，以期能够为临床诊疗提供帮助。

1 胆漏的原因

肝胆外科手术后发生胆漏的原因有：（1）胆管损伤[4，5]：在术后发生胆漏的原因中损伤性原因是主要的，由于炎症使局部解剖关系难以辨识、患者自身存在解剖结构变异、术中不规范操作等原因损伤Luschka 胆管、副肝管、胆总管、毛细胆管。如在手术中对Calot 三角组织进行分离时误将胆总管当成胆囊管切断，或是在使用分离钳、止血钳时力度过大，或是在使用电凝钩时的热灼伤造成胆总管、肝总管损伤；术中剥离肝床、胆囊床过深，造成Luschka 胆管、副肝管、毛细胆管等损伤。术中造成的胆管损伤未及时发现和处理，术后容易发生胆漏。（2）胆囊管残端处理不理想：胆囊管残端预留长度较短，使用缝线结扎或者可吸收生物夹钳夹的组织过少，术后胆囊管水肿消退使缝线松脱或者可吸收生物夹脱落造成胆漏。（3）患者的机体状态：当患者合并低蛋白血症、贫血和糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病时，机体的营养状态较差，组织增生与修复能力降低，创面与吻合口的愈合能力较差，术后胆漏的风险增加[6]。（4）T 管拔除：患者的窦道形成不良、胆总管压力升高、留置T 管不当、操作不规范等可能破坏T 管窦道的连续性而导致胆漏[7]。（5）胆肠吻合术引起的胆漏：胆肠吻合口缝合不严密、存在狭窄、张力过大等均会导致胆肠吻合口愈合不良而引起胆漏[8，9]。

2 胆漏的治疗

术后胆漏治疗的基本原则是确保胆道通畅、胆汁引流充分、及时控制感染[10]。以往对于肝胆外科术后胆漏多采用再次手术治疗，再次手术创伤大、并发症多、术后恢复较慢，近年来随着医疗器械的不断改进，微创技术得到快速发展，非手术治疗在胆漏的治疗中发挥着越来越重要的作用。

2.1 非手术治疗

2.1.1 单纯的腹腔引流

在留置的腹腔引流管未被拔除的情况下，则继续腹腔引流，确保腹腔引流管和T 管通畅。对于T 管拔除后发生胆漏，可经原T 管窦道置入引流管引流胆汁。由于常规使用的腹腔引流管为单腔引流管，在胆漏时引流效果往往不理想且容易阻塞，为此可选择双套管进行负压引流[11]。

2.1.2 B 超引导下腹腔穿刺置管引流

对于腹腔引流管已拔除、腹腔引流效果不理想患者，B超证实腹腔有积液，可在B 超引导下进行腹腔穿刺置管引流。高志玲等[12]认为应用超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术治疗肝胆外科手术后胆漏，操作简便、安全性高、创伤小、并发症少，临床疗效显著。

2.1.3 内镜下治疗

内镜下治疗胆漏具有创伤小、恢复快、安全可靠等优点，已成为肝胆外科术后胆漏治疗的首选方法[13]。常用的方法有内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasal biliary drainage，ENBD）、内镜下胆管支架引流术（endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD）、内镜下十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy ，EST）。ENBD 通过十二指肠镜将鼻胆管置入胆总管内建立外引流，能够降低胆道压力和减少漏入腹腔的胆汁量，有利于漏口愈合。仇养杏等[14]的研究结果表明，ENBD 对于肝胆外术后胆漏是安全、有效的非手术治疗方法。ERBD 创伤小、并发症少、引流效果好，且便于行胆管造影观察漏口的愈合情况，适用于各类肝胆术后胆漏患者，尤其适用于不能耐受手术或手术风险极高的患者，但有中重度食管静脉曲张或不能耐受鼻胆管者，禁忌行ERBD。EST 在十二指肠镜的辅助下切开乳头括约肌，可明显降低存在于胆总管和十二指肠之间的压力梯度，胆管压力随之降低，尽可能地将胆汁引流至十二指肠，减少了胆汁外漏[15]。EST 主要适用于存在胆总管残余结石、胆道狭窄的术后胆漏患者，临床上多与ENBD 联用。EST 对Oddi 括约肌功能造成损伤，容易诱发胆管炎、胆道出血、急性胰腺炎、十二指肠穿孔等近期并发症以及十二指肠乳头狭窄、胆管癌、结石复发等远期并发症[16]。在临床工作中要严格把握其适应证，对于条件合适的患者考虑行EST 治疗。ERBD 利用十二指肠镜将胆管支架放置在胆管内进行胆管内引流，不仅能支撑胆管、引流胆汁，缓解胆道压力，还可以封堵漏口。ERBD 主要适用于伴有胆管狭窄的术后胆漏患者。ERBD 的缺点[16]：需要定期地更换支架；置入胆管的支架容易移位，导致胆管梗阻；胆漏治愈后需要再次经十二指肠镜去除支架。

2.1.4 经皮肝穿刺引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）

PTBD 能够引流胆汁进而减轻胆道压力，故而也可用于肝胆手术后胆漏的治疗。内镜治疗失败或者胆肠吻合术后胆漏患者可选用PTBD 治疗。既往认为胆管扩张是实施PTBD 治疗的前提条件，然而最近的研究[17，18]结果表明胆管未扩张患者与胆管扩张相比，PTBD 的置管成功率并没有明显差异。

2.2 手术治疗

近年来，随着腹腔镜微创技术的普遍开展，腹腔镜下切开缝合、打结等操作技术已相当成熟。腹腔镜具有放大效果，能够获得清晰的手术视野，有利于漏口的寻找以及处理，当非手术治疗胆漏无效时腹腔镜探查也是一种较好的选择。对于有多次胆道手术史、腹膜炎症状严重者、非手术治疗以及腹腔镜手术无法解决问题时可选择开腹手术治疗。手术的主要目的是清除流入腹腔的胆汁，修补漏口，重新建立充分有效的引流[19-23]。