子宫脱垂治疗现状及进展

李耀

（玉林市妇女儿童医院 妇科，广西 玉林 537000）

0 引言

子宫脱垂是妇科常见的盆腔功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctional diseasie，FPD），多发于中老年妇女人群，其临床表现主要为子宫、阴道、阴道前后壁等一个或几个部位下降[1]。因该部位解剖的生理结构较为特殊，阴道后壁相邻于直肠，阴道前壁又相邻于膀胱、尿道，一旦宫颈外口达坐骨棘水平以下，可导致患者伴直肠、膀胱及尿道膨出。据国外研究报道显示[2]，有50%以上的经产妇存在程度不一的子宫脱垂，严重影响女性的生活质量与健康。而在我国的农村及计划生育未能很好实行的区域，因高强的体力劳动、孕多产多、阴道分娩及慢性疾病等因素的影响，使得该病的发生率升高[3]。且随着年龄的增长及人口老龄化的增多，该病也成为临床上较为棘手的问题之一。临床上针对该疾病的的治疗方法多样，如子宫托、减少腹压使用、避免高强度体力与劳动、盆底肌肉锻炼、营养支持、物理疗法及手术治疗等，其中手术治疗的效果最佳。近年来，随着临床研究的不断探索与深入，盆底解剖理论及分子技术得到了良好的发展。本文主要着眼外科手术治疗方法，探讨子宫脱垂治疗现状及进展。

1 子宫脱垂的发病机制与病因

子宫脱垂临床上主要由盆底筋膜缺陷以及神经肌肉功能障碍所致盆底障碍性疾病，具有复杂和多样等特点。其发病机制有Poges盆底损伤松弛和Fothergill韧带松弛损伤。现代解剖学将盆底在垂直方向上划分为前盆腔、中盆腔、后盆腔[4]。前盆腔缺陷主要是由不合并或合并膀胱以及尿道膨出、阴道前壁的膨出与脱垂；中盆腔缺陷主要表现有直肠膨出、阴道穹窿脱垂、直肠宫陷凹疝及子宫穹窿脱垂；后盆腔缺陷主要表现有会阴体组织的缺陷及直肠膨出。发病因素[5]：①营养不良。严重营养不良可引起盆腔内筋膜发生松弛及肌肉出现萎缩，使子宫失去支持作用从而出现脱。②阴道分娩损伤。分娩过程中经阴道手术助产或第二产程延长，使得盆腔底部组织及软产道出现大幅度扩张，肌纤维被撕裂拉伸，盆腔底部组织恢复张力受到影响，或在分娩时出现难产，从而发生子宫脱垂。③腹压升高。产后妇女由于过早参加体力劳动或长期负重、从事体力劳动、经常便秘、慢性咳嗽等均可使其出现腹内高压；④先天发育异常。受先天的生殖器官支持组织发育较差，使盆底组织缺乏张力，从而发生子宫脱垂。⑤衰老。由于年龄的增长，女性体内雌激素分泌减少，卵巢功能逐渐减退，盆底支持组织松弛及薄弱，从而易引起子宫脱垂。⑥超重。超重时腹部向前隆起，受重力作用的影响使其逐渐前移，向盆底肌肉受盆腔脏器的重力及腹腔压力影响，盆底组织逐渐松弛，从而发生子宫脱垂。

2 传统手术

2.1 阴式手术。阴式手术是利用女性阴道解剖生理结构进行盆腔操作的手术。因其具有创伤小、体表不留瘢痕、康复进程快及手术费用低等特点，而被广泛的应用于妇科手术中。有研究表明，全乳切除术、乳腺肿瘤切除术等不会对患者生存率造成较大影响，认为乳腺癌是一种全身性疾病。陈沫等[6]，50例患者均应用阴式手术进行治疗，50 例患者治疗显示均成功完成手术，中途无中转开腹患者，术中无邻近器官损伤，患者均甲级愈合，治疗有效率为良好。但是同时该手术也存在着弊端，术野性小、对术者的操作要求高，如手术时间长，术中出血量增多等。随着临床研究不断的深入与探索，阴式手术得到了改良。改良阴式手术主要直接剪开子宫主骶韧带，切断不结扎宫颈诸韧带；切断和暴露子宫动脉主干，减少因盲目钳夹结扎导致的出血，提高手术的安全性。张霞等[7]，选取100例采用改良阴式全子宫切除术治疗的患者与100例传统阴式全子宫切除术的患者进行对比结果发现，进行改良阴式全子宫切除手术治疗的患者其创伤性较小，且子宫疾病出血较少，可有效的改善患者性生活质量及提高生活质量。提示手术方式适应范围较广，对早期的子宫恶性肿瘤、子宫肌瘤及子宫脱垂均具有选择性。传统阴式子宫全切除联合阴道前后壁修补术是目前临床常用的术式之一，为减少子宫重力对脱垂的影响即采取子宫全切方式，由于因此该术式适用于POP-Q分度为Ⅰ度以上或对子宫无保留要求的中老年女性患者[8]。此外，由于该术式切断了宫颈周围环造成盆底组织发生再次损伤，且操作复杂，不适合部分体弱患者。

2.2 曼氏手术。曼氏手术（manchester repair procedure，MF）是二十世纪初期新兴起来的一种治疗子宫脱垂和盆腔脏器脱垂的传统手术，该手术内容主要有诊断性刮宫、主韧带缩短、宫颈部分截除及阴道前后壁修补术等四部分，其操作无需进入腹腔，其具有简单、经济、安全及有效等特点。故对Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前后壁膨出、宫颈过长及年轻患者较为适用。杨金金[9]等，对50例因子宫脱垂的绝经前期患者行曼氏手术，发现其治疗效果显著，可有效改善子宫脱垂患者的性生活质量，增强了患者自信心，有利于患者精神心理健康。申震等[10]对83例行曼氏手术患者的临床资料进行回顾性分析发现，术后生活质量量表评分明显高于术前；提示该手术切除的是子宫颈的延长部分，使主韧带下部紧缩，阴道前壁和后壁瘢痕组织均围着残留子宫颈修补，从而改善了患者的脱垂症状。张立芳[11]等通过对过往研究的探索，采用改良曼氏手术对伴宫颈延长的50例患者与行植入网片的盆底重建术42例患者进行对比发现，改良曼氏手术显著降低了重度盆腔器官脱垂伴宫颈延长患者的术后复发率及并发症率。

3 现代手术

3.1 盆底重建术。盆底重建术即Prolift盆底重建系统，是一种通过生物网片或吊带把宫骶韧带、阴道穹隆固定在骶棘韧带和骶骨前及其可承受位点的治疗方法。其原理为通过网片模拟重建全盆腔的支持结构，从而对修护盆底解剖结构缺陷，恢复盆底解剖结构，进而实现组织替代以及结构重建，从而降低术后并发症发生率及复发率。此手术在临床上的应用较为广泛且效果持久，可有效改善直肠、尿道、膀胱以及阴道功能等。据临床相关资料显示，该术式的复发率低，对有重度子宫脱垂或宫颈过长的年轻女性患者较为常用[12]。赖瑛英等[13]，盆底重建术治疗围手术期老年子宫脱垂中，治愈率为100%，且术后并未出现尿潴留、尿失禁及阴疼痛等术后并发症。随着对盆底结构的认识，盆底重建也得到了优化，并在临床上有了广泛应用。方香等[14]，对52例盆腔脏器脱垂患者采用经阴道改良盆底重建术进行治疗结果发现，进行改良盆底重建术治疗的患者均获成功，且其术后恢复较好，不仅改善患者的临床治疗效果，而且还缩短治疗的整体用时，远期并发症待进一步观察。但由于盆底重建存在一些其他并的发症和后遗症，如出血量大，网片裸露，甚至性交疼痛等，其后续研究仍临床的进一步更进及完善。

3.2 骶棘韧带固定术。骶棘韧带固定术（sacrospinousi Ligament Fixation，SSLF）为1958年德国医生Sederl首次研究并报道，是目前临床上治疗子宫脱垂的常用术式。SSLF治疗的目的主要为在骶棘韧带上将是将阴道顶端或骶韧带固定及缝合，同时将水平较低的子宫提高至坐骨棘水平或之上[15]。由于骶棘韧带位于宫颈穹隆的部位内，将其缝合固定后不仅能使阴道长度维持正常，还满足了无需张力的要求。SSLF对子宫切除术后阴道穹窿膨出或子宫脱垂并伴主骶韧带松弛的患者较为适用。Barber等[16]对进行了SSLF治疗的186例患者进行为期两年的随访结果发现，复发率为4.3%，需进行二次手术患者占2.60%。郑亚峰等[17]对行SSLF的14例盆腔脏器脱垂患者进行研究结果发现，采用SSLF的患者术后恢复良好，无术后并发症，主观满意度为100%。但也有研究表示SSLF也会在一定程度上使阴道轴向发生改变，从而引起盆腔疼痛、性交疼痛及术后出血等并发症。陈敬华[18]等，采用经阴道改良SSLF与腹腔镜高位宫底韧带悬吊术进行对比结果表示，改良SSLF并发症发生率明显更低；提示改良SSLF视野清晰，创伤小，止血容易，术后恢复快，不易损伤神经及血管等良好的发展前景。

3.3 腹腔镜手术。腹腔镜行子宫圆韧带悬吊术（Round Ligament Suspension，RLS）于1994年O'Brien首次提出并应用于治疗子宫脱垂，该术式为主要在腹直肌鞘中采用无法吸收的缝线，将其固定及缝合一侧或两侧的子宫圆韧带悬吊[19]。此手术方式具有术中出血量少、时间短以及术后并发症发生率低等特点，对于不能接受较大手术或耐受能力弱的老年子宫脱垂患者较为适用。有学者对腹腔镜手术患者进行长达5-20年的随访后得出结论：RLS成功率仅为一半，且效果并不理想[20]。近年来，随着医学工作者们的不断研究及探索，腹腔镜手术补片等材料得到了良好的应用，其利用再生医学的理念很好的引入从而保留患者子宫，增强了患者保留子宫的愿望。目前利用腹腔镜下治疗子宫脱垂不仅有了较好的应用成果，且关于保留子宫的手术正逐渐发展。腹腔镜手术的优势较多，如视野清新开阔、创伤性小、患者住院时间短及术后恢复进程快等，目前子宫骶岬固定术、宫骰韧带缩短术及子宫圆韧带悬吊术等在腹腔镜下完成必能具有显著临床治疗效果[21]。其中腹腔镜下宫骰韧带缩短术为临床首选术式，若宫骰韧带不够粗壮或者不易暴露，也可采用子宫骶岬悬吊术。有临床研究发现[22]，阴道子宫切除联合宫骶韧带悬吊术，可有效降低术后复发率。田荣等[23]，对40例子宫脱垂患者行腹腔镜下腹膜外子宫悬吊术联合子宫骶韧带缩短术，其总有效率为97.50%；提示该术式可显著缩短患者的子宫骶韧带并在子宫宫颈前壁肌层将其固定缝合，减小骶韧带的支持作用。

3 结论

盆底结构属于一个完整的有机结构，与激素、神经支配作用等有着紧密联系。对于子宫脱垂的手术治疗方式式较多，各有利弊，具体的选择路径还需依据子宫脱垂患者的病情严重程度、耐受度、对性功能的要求以及年龄等进行综合性考虑，制定针对性准确化及个体化治疗方案。在积极治疗子宫脱垂的同时，应重视对于该病的预防，以降低发病率和临床复发率。