老年起病类风湿关节炎临床特点分析

李正芳 罗采南 武丽君 钟岩 石亚妹 陈晓梅 吴雪

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性、系统性的自身免疫病，以滑膜炎为病理特征，对称性地影响全身多个关节，最终导致关节畸形和功能丧失[1-2]。我国RA的发病率约为0.20%～0.93%[3]，全球约为0.3%～1.0%，且呈逐年上升的趋势[4-5]。随着人口老龄化，老年起病类风湿关节炎(EORA)的发病率也在不断上升，高达2%[5]。EORA早期易与风湿性多肌痛(PMR)、骨关节炎、痛风性关节炎等相互混淆，易造成漏诊、误诊[6-10]。因此，早期诊断RA有助于临床治疗和疾病预后。本研究旨在探讨新疆地区EORA病人的临床特征及治疗策略，报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2019年1月新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科收治的初治RA病人147例，根据病人的起病年龄分为青年起病类风湿关节炎(youth-onset rheumatoid arthritis，YORA)组83例和EORA组(起病年龄≥60岁)64例[11]。RA诊断符合2010年美国风湿病协会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)修订的RA分类标准[12]。

1.2 研究方法 回顾性分析2组病人的人口学资料、临床特点(包括起病关节位置、关节肿胀数、关节压痛数)、实验室指标[包括血常规、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、CRP、类风湿因子(rheumatoid factor，RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，ACPA)]及治疗方案，并计算RA疾病活动度评分(DAS28-ESR)[13]。

2 结果

2.1 2组人口学特征 EORA组年龄60～81岁，平均(67.83±5.55)岁，平均发病年龄(67.14±5.57)岁；YORA组年龄18～59岁，平均(44.58±9.24)岁，平均发病年龄(43.4±9.28)岁，2组性别比例、病程、BMI差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组人口学特征

2.2 2组临床特点及实验室指标比较 2组起病关节位置差异有统计学意义(P<0.01)，其中EORA组的掌指+近指关节起病人数比例少于YORA组，膝关节起病人数比例多于YORA组。2组晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数差异均无统计学意义(P>0.05)。EORA组的WBC、CRP、ESR、IL-6、TC水平较YORA组明显升高，DAS28-ESR评分明显高于YORA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组病人RF、ACPA的阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组临床特点及实验室指标比较

2.3 2组合并症比较 EORA组合并高血压、CHD、骨关节炎、骨质疏松、间质性肺炎的病人比例均高于YORA组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组合并T2DM、痛风性关节炎、干燥综合征的病人比例差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组合并症比较(n，%)

2.4 2组治疗方案比较 EORA组的强的松、雷公藤使用率高于YORA组，生物制剂使用率低于YORA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组甲氨蝶呤、羟氯喹、艾拉莫德、来氟米特的使用率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组药物使用率比较(n，%)

3 讨论

RA临床主要表现为关节滑膜的慢性炎症，导致关节软骨和骨的破坏，严重影响病人的生活质量。而EORA病人早期关节表现不典型，易误诊为骨关节炎等。因此，早期诊断、及时规范化的治疗是改善EORA预后的关键因素。自20世纪40年代Schnell等将EORA定义为一个独特的子集以来，临床上在EORA的分类、治疗和预后方面一直存在争议[14]。

本研究结果显示，2组性别比例、病程、BMI差异均无统计学意义，与国外相关报道一致[11, 15]。本研究发现，EORA病人以膝关节起病为主，易与骨关节炎等其他疾病混淆，造成误诊。另外，也有文献报道部分EORA病人初期可有上肢、臀部肌肉僵硬和疼痛等PMR样表现，后逐渐出现四肢关节对称性肿痛，发展为典型的RA。因此，建议临床上还需对疑似症状病人行正电子发射计算机断层显像(PET/CT)检查及关节超声检查，有助于对PMR和EORA进行鉴别[16-17]。

本研究结果显示，EORA组的WBC、CRP、ESR、IL-6、TC水平较YORA组明显升高，DAS28-ESR评分明显高于YORA组，说明EORA组病人疾病活动度更高。韩国的一项队列研究结果也表明，EORA高疾病活动度病人比例多于YORA[18]。Innala等[19]研究发现，与YORA组相比，EORA组的CRP、ESR水平明显升高，疾病活动度高;在基线和24个月随访中，EORA组骨侵蚀的发生率更高，且EORA组ACPA的阳性率低于YORA组。但在本研究中，2组病人RF、ACPA的阳性率差异无统计学意义，这种差异考虑与纳入的研究对象种族差异有关。

比较2组合并症发生情况，结果发现EORA组合并高血压、CHD、骨关节炎、骨质疏松、间质性肺炎的病人比例均高于YORA组。Jung等[18]研究发现，合并症与RA的高疾病活动度密切相关，其中DM是EORA高疾病活动度的独立危险因素。台湾一项以人口为基础的病例对照研究显示，台湾女性T2DM病人患RA的风险较高，考虑T2DM慢性低度炎症可能导致遗传易感个体RA的发展[20]。因此，笔者认为EORA病人疾病活动度高可能与病人合并症多有关。

进一步分析治疗方案发现，EORA组的强的松、雷公藤使用率高于YORA组，生物制剂使用率低于YORA组，而甲氨蝶呤等药物在2组间使用率差异无统计学意义，与国内外研究结果一致[14,19]。一项多中心的真实世界队列研究结果显示，50%的EORA因治疗效果欠佳或不良反应而终止使用生物制剂[21]，本研究中EORA病人的生物制剂使用率亦偏低，考虑与病人合并症多，对药物的反应欠佳有关。甲氨蝶呤是RA治疗“锚定”药[22]，因此一旦确诊RA,应立即使用改善病情的抗风湿药物。糖皮质激素可以迅速缓解关节肿痛等炎症表现，但对于EORA病人应权衡利弊后谨慎使用，本研究中EORA组雷公藤使用率偏高考虑可能与雷公藤对性腺的影响有关。

总之，EORA病人以膝关节起病为主，易与骨关节炎等其他疾病混淆，造成误诊。EORA病人疾病活动度高，合并症多，病情复杂，难于鉴别，病人一旦确诊应结合病情积极选择相应的药物进行治疗，从而延缓疾病进展或降低疾病活动度。