公立医院绩效考核背景下某医院病历档案首页常见问题分析

李增芳 丁松瑞 赵敏 张春宏

摘要：目的  了解某医院病案首页填报现状，探究病案首页的重要性。方法  通过案例分析法，回顾总结某医院2019年1～12月98264例患者病案首页质控中存在的问题。结果  某医院的病案首页填写存在不足，ICD-10疾病编码和ICD-9手术及操作编码也存在明显不足，其中疾病编码选择错误最多，为16.92%，其次为主要诊断选择错误，占15.07%。结论  针对病案首页填写疾病与手术操作 ICD 编码缺陷等情况，应采取多举措提高病历档案质量，保证填写的准确性与完整性。在医院、临床医生、病案管理科编码人员共同努力下做好病案首页填写工作。

关键词：医院绩效考核;ICD编码;病历档案

中图分类号：R197                                 文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.041

文章编号：1006-1959（2020）22-0145-02

Analysis of Common Problems on the First Page of Medical Records of a Hospital

Under the Background of Performance Assessment in Public Hospitals

LI Zeng-fang，DING Song-rui，ZHAO Min，ZHANG Chun-hong

（The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University/Yunnan Cancer Hospital/Yunnan Cancer Center，

Kunming 650118，Yunnan，China）

Abstract：Objective  In order to understand the status on the first page of medical records and explore the importance on the first page of medical records.Methods  Via case analysis method，the common problems in the first page of medical records of 98264 patients from January to December 2019 were reviewed and summarized.Results  There is obvious deficiency in filling in the first page of medical records in the hospital.The ICD-10 disease code and the ICD-9 surgery and operation code are also significantly inadequate. Disease coding error accounted for 16.92%， followed by major diagnostic error accounting for 15.07%.Conclusions  According to the status of filling in problems on the first page of medical records， diseases and surgical operations ICD coding defects， a hospital has taken many measures to improve the quality of medical records and ensure the accuracy and completeness of filling in records.Only with the joint efforts of clinicians and coders of the medical record management department，the writing first page of medical records can be done well.

Key words：Hospital performance appraisal;ICD code;Medical record file

公立醫院是我国医疗服务体系的主体，承担着重要的社会责任，为居民提供基本医疗服务[1]。推进公立医院改革是深化医药卫生体制改革的重要任务之一，其改革举措和效果受到各方的关注和期待。2019年4月，国家卫健委办公厅、国家中医药局办公室发布《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，通知将病案首页质量纳入考核，要求各地卫生健康行政部门（含中医药主管部门）要加强住院病案首页质量管理，提升首页数据质量。病历档案是评价医院诊疗水平的重要依据[2]。病案首页填写的完整性、准确性、规范性直接关系到病案质量，不仅能够反映临床医师的专业水平和工作态度，还能够反映医院服务管理质量[3]。随着医疗体制改革的不断深化，单病种付费、DRGs付费、临床路径等实施，疾病诊断和手术操作编码的准确性、规范性愈发重要。病案首页填写工作将不仅仅服务于医疗、科研和教学，还将直接涉及到医院的经济利益、患者的权益[4]。本文主要就某医院病历档案首页常见问题进行调研，总结加强病案首页填写的举措，现报道如下。

1资料与方法

1.1资料来源  选择2019年1～12月某医院出院患者病历档案，共98264例患者。纳入标准：病历完整，字迹清楚，无医疗事故和纠纷，无封存病历。排除标准：存在隐私或患者及其家属拒绝配合研究者。

1.2方法  通过案例分析的方法，参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》相关内容及病案首页质量检查标准细则，回顾总结该院病案首页中常见ICD编码问题，包括疾病编码选择错误、主要诊断选择错误、漏填疾病诊断、手术或操作填写不规范等，针对主要缺陷问题提出针对性对策建议。

1.3数据处理  利用EpiData3.1软件录入数据，采用SPSS 20.0统计软件包进行数据统计分析，进行描述性分析。

2结果

2.1病案首页填写问题  某院病案首页填写主要表现为主要诊断选择错误、漏填诊断、疾病病理诊断编码缺陷、手术或操作填写不规范、手术信息缺陷等方面，其他缺陷还包括确诊日期与实际不符、上级医师漏签名、住院医师漏签名、基本信息缺项错误等;其中疾病编码选择错误最多，其次为主要诊断选择错误，见表1。

2.2 ICD编码问题  ICD-10疾病编码和ICD-9手术及操作编码出现的问题包括主要诊断ICD编码为选择形态学编码，其次为主要诊断恶性肿瘤ICD编码为非恶性，见表2。

3讨论

本次调查发现，某医院2019年病案首页常见问题主要为疾病编码选择错误（16.92%）和主要诊断选择错误（15.07%）。疾病与手术操作ICD 编码完成得准确与否是影响病例入组的最关键因素。医院应当加强针对性的严格培训，使医务人员掌握病案首页填写的基本要领，熟悉填写规则，保证病案首页填写客观、完整。另外，该院2019年ICD编码常见问题以主要诊断ICD编码为形态学编码（36.25%）为主，其次为主要诊断恶性肿瘤ICD编码为非恶性肿瘤（22.51%）。如食管癌编码为食管肿物，肺癌编码为肺肿物、肺占位、肺部阴影等。ICD编码人员担任起首页质量控制的主要工作，要加强自身业务技能的培训，具备国际疾病分类知识及一定的临床医学知识，正确理解诊疗信息，准确翻译 ICD-10 疾病编码及 ICD-9 手术操作编码。在通读病历的同时，能发现一些存在问题，如主要诊断选择有问题、漏填诊断、手术或操作填写不规范、“急危重病例”“非医嘱出院”“是否重返手术”等项目填写与病案内容是否相符等。发现问题应及时与临床医生进行沟通，减少错报、漏报等问题，确保病案信息齐全、准确，提高编码质量。

本次调查发现，该院2019年死亡病历中出现2例低风险死亡。《ICD-10第二卷指导手册》中提到：死亡病人的主要诊断应选择根本死亡原因，不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭、呼吸衰竭、呼吸心跳骤停、死亡等。死亡根本原因为直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤;造成致命损伤的那个事故或暴力情况。因此死亡病例主要诊断选择一定要正确，否则会导致低风险死亡出现。另外，患者基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号等，在填写过程中可能因忙乱、疏忽出现姓名同音不同字、年龄与身份证号不符、工作单位填写不详等问题，这些都会直接影响医疗保险的报销与患者出院后的随访调查[5]。此外临床医师在填写诊断信息时未按照首页填写原则，可能导致单病种费用、病死率不真实增高，从而无法客观反映临床真实疗效[6]。因此，应积极举办各种知识讲座，普及疾病编码知识，掌握ICD-10分类编码规则和诊断标准。医务人员应从思想上重视病案首页填写，认识到病案首页的重要价值，增强自身责任意识，增强自身法律意识，不断提高病案首页质量。

总之，基于国家三级公立医院绩效考核的大时代背景，医院应层层落实严格把关，加强对临床医生的培训学习，提高ICD编码人员业务素质，加强住院病案首页质量管理，提升首页数据质量。

参考文献：

[1]伍凤兰，申勇.公立医院改革--历史演进、制度困境与路径选择[J].中国卫生政策研究，2015，9（1）：34-39.

[2]廖慧群，麦紫娟.基于绩效考核为导向的住院病案首页填写培训效果评价[J].中国病案，2020，21（5）：9-12.

[3]郝智慧，赵彩霞.浅谈住院病案首页存在的缺陷及防范对策[C]//第二十八届中国医院协会病案专业委员会学术会议.2016.

[4]简少玲.在病案信息管理中发现的问题及改进建议[C]//中国医院协会病案管理专业委员会学术会议.2014.

[5]苏云霞，于莉莉.以阑尾炎为例分析按病种付费条件下的疾病分类质量[J].实用医药杂志，2020，37（2）：187-190.

[6]朱晓荣.住院病案首页离院方式填写质量分析及对策[J].中国病案，2017，18（8）：6-8.

收稿日期：2020-08-04;修回日期：2020-08-14

編辑/钱洪飞

基金项目：云南省哲学社会科学研究基地课题（编号：JD2018YB10）

作者简介：李增芳（1971.12-），女，山东诸城人，专科，助理馆员，主要从事病历档案的管理及研究工作

通讯作者：张春宏（1985.2-），女，云南大理人，硕士，副教授，主要从事医院管理工作