颈动脉支架术后并发症状性视网膜动脉阻塞的研究

摘要：症状性视网膜动脉阻塞（RAO）是颈动脉狭窄支架成形术后极少见的并发症，会导致视力下降而影响眼睛的持续注意功能，严重影响患者的生活质量。随着介入技术的不断发展，颈动脉支架术的风险及对患者的影响越来越少了。但是临床即使采用近端和远端保护装置，仍无法完全避免症状性视网膜动脉阻塞的发生。本文综述颈动脉支架成形术后症状性视网膜动脉阻塞的流行病学、发生机制以及治疗，为颈动脉支架术的良好应用提供一定参考依据。

关键词：颈动脉支架术;症状性视网膜动脉阻塞;视觉障碍;视力

中图分类号：R743.3                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.019

文章编号：1006-1959（2020）22-0062-03

Study on Complications of Retinal Artery Occlusion After Carotid Artery Stenting

WANG Shi-bo

（Sixth Ward of Neurosurgery，Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin 300350，China）

Abstract：Symptomatic retinal artery occlusion （RAO） is a rare complication after carotid artery stenosis stenting. It can cause vision loss， affect the continuous attention function of the eye， and seriously affect the patient's quality of life. With the continuous development of interventional technology， the risks of carotid stenting and the impact on patients are becoming less and less. However， even if the proximal and distal protective devices are used clinically， the occurrence of symptomatic retinal artery occlusion cannot be completely avoided. This article reviews the epidemiology， mechanism and treatment of symptomatic retinal artery occlusion after carotid artery stenting， and provides a reference for the good application of carotid artery stenting.

Key words：Carotid artery stenting;Symptomatic retinal artery occlusion;Visual impairment;Vision

颈动脉粥样硬化（neck arteriosclerosis）会引起颈动脉内膜中层厚度的增加及斑块的形成，导致颈动脉狭窄甚至是闭塞，而缺血性脑卒中多数患者伴有同侧颈动脉狭窄或闭塞。随着近年来神经影像及神经介入技术的日益成熟，颈动脉支架术以其安全、有效、微创的优势广泛应用于广泛颈动脉狭窄患者中，但仍无法避免术后并发症，其中症状性视网膜动脉阻塞是其较为罕见的并发症之一[1]。视网膜动脉是视网膜内部唯一的供血来源，作为终末动脉，其分支之间没有吻合，相应区域血液供应的中断，可损害视力和视野，严重者可能导致失明[2]。临床关于症状性视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion，RAO）相關报道很少，相应的发病机制及防治有待进一步的深入研究。本文就颈动脉支架成形术（CAS）后症状性视网膜动脉阻塞的流行病学、发病机制、治疗现状作一综述，以期为临床治疗症状性视网膜动脉阻塞提供依据。

1流行病学

目前，CAS术后症状性视网膜动脉阻塞流行病学研究较少，其发生及发展机制还不明确，目前认为，年龄、高血压、高血脂症、糖尿病、使用类固醇药物、血管炎症、血流动力学改变、血管改变等因素可能是其高危致病因素[2]。Singh TD等[3]研究发现，118例接受颈动脉支架置入术的患者中有6例患者（14%）发生症状性视网膜动脉阻塞，其中2例（1.7%）出现视物模糊。陈前等[4]研究显示，33例CAS患者中有5例患者出现无症状性症状性视网膜动脉阻塞，发生率为15.15%。邵嘉涛等[5]比较了颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）和CAS治疗颈动脉狭窄后症状性视网膜动脉阻塞的发生率，结果显CAS组术后症状性视网膜动脉阻塞发生率高于CEA组（16.9% vs 4.9%）;且分层研究结果显示，溃疡性斑块是CEA和CAS后症状性视网膜动脉阻塞的独立预测因子。梁俊荣等[6]的回顾性分析研究将应用远端保护装置342例CAS患者，依据眼动脉血供来源分为颈内（268例）和颈外动脉组（74例），结果显示症状性视网膜动脉阻塞发生率为1.80%（6例），其中颈内动脉组占0.37%，静外动脉组占6.8%，并证实高龄、眼动脉的颈外动脉供血是CAS后并发RO的高危因素。因此，对于老年颈动脉支架术患者，临床应加强术后对眼动脉压的观察，且在手术操作中尽量避免对眼动脉的颈外动脉供血的影响，以降低症状性视网膜动脉阻塞发生风险。

2 症状性视网膜动脉阻塞发病机制

2.1斑块碎片  眼动脉是颈内动脉的第一个主要分支，起源于颈内动脉虹吸部第一个弯曲的背侧面，通过视神经下方的视孔进入眶尖。各种原因引起颈总动脉及颈内动脉的狭窄都可以导致眼动脉供血不足，诱发眼缺血性疾病[7]。同时颈内动脉（internal carotid artery，ICA）是眼动脉血流主要的供应来源，ICA狭窄则会造成视网膜动脉供血不足，而栓塞是引起颈动脉狭窄的一个主要因素，血液流动会将动脉粥样硬化斑块碎片冲向视网膜动脉，从而造成视网膜动脉阻塞。在CAS术中，通常会应用颈动脉内支架和栓塞保护装置，但在应用过程中也存在将八块碎片冲入视网膜动脉的风险。李瑞[8]研究发现，颈外动脉（external carotid artery，ECA）循环与颈内动脉（即从脑膜中动脉眶支到眼动脉）的吻合可能开放，严重颈内动脉狭窄患者存在眼动脉逆流现象。既往研究显示[9]，同侧颈内动脉完全闭塞患者会出现短暂性失明，进一步显示侧枝吻合通路是症状性视网膜动脉阻塞栓塞的另一可能机制。冯雪艳[11]的研究中，8%～35%重度颈动脉狭窄（狭窄率70%～99%）患者会表现出逆向OA血流。OA通过颈外动脉吻合支供血，如颞浅动脉的眶下支或脑膜中动脉的眶下支。在颈外动脉供血的CAS患者手术过程中，脱落的碎片可能通过逆向血流导致症状性症状性视网膜动脉阻塞的发生。因此，斑块碎片可能穿过脑膜中动脉的眼眶分支造成视网膜栓塞。

2.2脱落栓子  CAS术中进行导丝穿过狭窄、球囊预扩张、球囊后扩张等操作时，通常在栓子保护装置（embolic protection device，EPD）下开展，但进行经颅多普勒超声检测显示仍然存在脱落的栓子。研究显示[10]，CAS与CEA比较，CAS后弥散加权MR出现新发梗死灶是CEA的3倍，且大多数属于无症状病灶。因此，介入操作过程中微血栓会导致视网膜中央动脉急性阻塞，术前应进行视力、眼底等眼科评估。造影检查时需明确眼动脉的起源与颈外动脉的关系，从而为手术操作提供参考依据，科学合理设计术中操作手法，必要时采取提高灌注，或者行颈外动脉支架置入术给予保护颈外动脉。刑国平等[12]回顾性分析127例单个机构接受CAS治疗的内颈动脉狭窄病变临床资料，采用数字减影血管造影评价（ophthalmic artery，OA）的血流形态，结果显示Ⅱ型（术前OA逆性，术后OA逆转）、Ⅲ型（术前OA逆行，术后保留逆行）病例狭窄程度更重，且证实Ⅲ型血流和术前合并视觉障碍是发生症状性症状性视网膜动脉阻塞的危险因素，该结论进一步证实，颈动脉狭窄的患者，术前应进行请眼科检查患者眼底情况，主要包括视网膜动静脉比例、有无动脉硬化和痉挛、静脉是否纡曲扩张、有无新生血管等，必要时行眼底血管超声检查，进一步明确患者眼部血供情况，以为颈内支架治疗时是否进行颈外动脉灌注的保护，以防治脱落栓子造成眼动脉急性阻塞。

2.3 ICA碎片  Park YK等[13]报告了2例CAS术后症状性视网膜动脉阻塞病例，认为斑块碎片很有可能通过来自ECA 的侧支血管进入视网膜动脉，而这些血管手术并未受到EPD的保护。因为支架植入后对患者进行的MRI-DWI检查没有发现任何新的大脑半球的缺血性改变。分析发现，可能是由于过滤网的网孔尺寸为110 μm，而造成视网膜中央动脉阻塞的碎片直径多是20 μm或稍大，此类碎片亦可以通过过滤网向远端逃逸，无法完全否认碎片的ICA来源。因此认为操作程序中随时做视觉或神经系统检查，可能在特定阶段明确栓子的来源途径。此外，支架的类型（开环和闭环）对于症状性视网膜动脉阻塞的发生没有差异。颈动脉支架术中，支架类型对术后并发症状性视网膜动脉阻塞无明  显影响，可结合患者具体情况和适应征科学合理 选择。

3 症状性视网膜动脉阻塞的预防

目前应用的任何ICA远端过滤系统放置在ICA内均不能完全阻止症状性视网膜动脉阻塞的发生[14]。Mo.ma 装置（medtronic）是一种远近端同时保护的滤器，通过气囊阻断颈内动脉和颈总动脉血流的来阻断靶血管区域的血流，并可行ECA保护[15]。对于严重狭窄并伴有OA多支颈外动脉供血的患者，可以避免碎片涌入颈外动脉供血区，并允许抽吸清除，以防止斑块碎片逆流OA，但是这种装置阻塞的缺点是患者缺血不耐受，发生率为12%，且操作复杂繁琐，对于对侧颈动脉闭塞以及同侧粗大甲状腺上动脉的患者无法应用，推广程度不高[16]。然而，如果通过willis环的侧支循环足够的话，在这种特殊情况下，Mo.ma cpd可能是阻止症状性视网膜动脉阻塞 的一个较好选择。另外，重要的一点是术前重视对眼底、眼功能、眼血管、眼血流情况的检查，最大化预防症状性视网膜动脉阻塞的发生。此外，术前应该告知患者术后发生症状性视网膜动脉阻塞并发症的可能性，使患者有一定心理准备，避免不良情绪的产生，影响术后康复。

同时对于疑似患者，首先应监测生命体征变化，有效控制收缩压在120～140 mmHg（24～48 h）。避免应用可增加脑血流的降压药物，同时立即停用抗凝及抗血小板药物，重视监测术侧及对侧大脑中动脉血流速度，若怀疑有脑出血行头颅CT检查明确诊断，必要时立即手术清除血肿。此外可以给予脱水剂减轻脑细胞水肿、自由基清除剂减轻再灌注损伤。

4 症状性视网膜动脉阻塞的治疗

目前治疗症状性视网膜动脉阻塞的疗法包括急性和慢性措施[17]，急性期治疗包括降低眼压和抗血管痉挛的措施，首先应增强视网膜动脉氧合和眼底动脉血供，临床可采用前房穿刺、眼部按摩等措施来减低眼压和抵抗血管痉挛;而慢性期治疗则旨在通过阿司匹林、双嘧达莫等药物疗法减少血小板粘附，以促使栓子移除和防止进一步血栓形成[18]。然而，沒有任何疗法被证明是完全有效的。李瑞等[19]采用微导管置入OA接触性尿激酶溶栓治疗症状性视网膜动脉阻塞患者1例，效果良好，由于病例过少，无法证实普遍有效果。在陈泽华等[20]的研究显示，颈动脉支架术患者苏醒后右眼鼻侧视物不清，检查显示患者塑形双侧瞳孔直径3 mm，对光反应灵敏，右眼鼻侧视力减弱。双眼荧光造影后，考虑右侧视网膜颞上支动脉阻塞。采用氯吡格雷75 mg联合阿司匹林100 mg 抗血小板聚集治疗，1次/d，1个月后检查患者右眼鼻侧视力好转，视力、视野检查未见明显异常。由此可见，临床对于症状性视网膜动脉阻塞采用抗病毒、抗血小板聚集等对症综合治疗具有良好的效果。

5总结

CAS作为治疗颈动脉狭窄的重要方式，术中斑块碎片脱落是CAS术后并发症状性视网膜动脉阻塞最主要的因素，而术中保护伞的运用对于预防术后栓塞事件具有十分重要的作用。由于症状性视网膜动脉阻塞可能导致同侧视力及视野的缺损，严重者发生不可逆的失明，一旦发生症状性视网膜动脉阻塞将极大地降低患者的生存质量。临床单靠远端保护装置不能完全预防伴有较长溃疡、重度狭窄、OA由ECA供血的颈动脉狭窄患者CAS后发生症状性视网膜动脉阻塞。明确CAS术后发生症状性视网膜动脉阻塞事件的发病机制，保护ECA和或近端颈总动脉也非常重要，对降低症状性视网膜动脉阻塞的发生有重要作用。Mo.ma装置和CEA可以作为此类高危患者的选择。应提高对CAS术后症状性视网膜动脉阻塞的认识，并重视近端和远端保护系统对于减少CAS术后并发症的重要性，以为CAS术的良好应用提供一定参考依据。

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收稿日期：2020-07-13;修回日期：2020-08-03

编辑/宋伟

作者简介：王世波（1973.7-），男，河北邯郸人，博士，副主任医师，主要从事脑脊髓血管病的显微外科及介入治疗的研究