运用预算管理控制模式对医保基金监管的作用和意义探究

于淑华

【摘 要】医保基金服务于基层群众，与居民个人利益密切相关。相关部门通过医保基金监管，对基金取用做严格监督，充分发挥其惠民价值。本文研究预算管理控制模式在医保基金监管中的作用和意义，结合相关部门提出的医保基本预算管控要求，提出有效提高医院医保基金监管成效的措施，提高基金监管成效，希望为相关研究带来一定参考价值。

【关键词】预算管理控制模式；医保基金监管；医保基金预算

医保工程为民生性工程，近年来国家医疗水平不断提升，医保制度逐渐完善并普及到更广的群众范围。居民医保意识提升促使参保人数急剧增加，导致医保基金规模表现出显著的扩张趋势，相应的也给基金监管带来一定难度。医保基金监管长期存在监管模式不完善、监管手段单一、监管方式落后等问题，预算管理控制模式的提出给以上问题的有效解决带来新途径，对此有必要就预算管理控制模式在医保基金监管中的作用及意义做进一步明确。

一、医保基金监管宏观背景

2019年颁布的医保监管条例明确提出，未来一段时间内医保基金监管将采用多样化的监管方式。《征求意见》中提及日常监督检查、卫星检查、信用管理、举报奖励、社会监督等8项创新医保基金监管方式，重点强调社會力量在医保基金监管中的作用。现阶段我国医保基金体量已达到20万亿元，存在近50万家定点医疗机构，医保基金体量扩张及覆盖范围的增加给医保基金监管带来巨大挑战，创新基金监管模式势在必行。另外，相关政策还对医保基金监管的重点做出详细说明，可总结为如下四个方面：1、定点医疗机构监管。要求依照机构服务特征划定监管重点，如二级及以上公立定点医疗机构将重点监察分解收费、重复收费、套用收费等行为；基层机构则重点查处挂床住院、药品串换等行为。2、定点药店监管。重点查处盗刷医保卡、诱导消费化妆品及生活用品等行为。3、参保人员监管。重点监察票据伪造、冒名就医、医保卡套现等行为。4、医保经办机构监管。提高机构监管力度，重点审查制度不全、基金稽核不完善、履约检查不到位、监守自盗等工作漏洞。

二、预算管理控制模式在医保基金监管中的意义

《关于试行社会保险基金预算的意见》在2010年被提出，之后医院医保基金监管工作重心多围绕医保基金预算展开，结合医院自身特点，制定详细的预算管控方案，以响应国家号召及要求，严格控制医保超预算问题。例如，基于预算管理控制模式，某地针对医保基金监管提出综合治理机制，在医保基金预算过程中，创新性的引入DRG和PPS工具，以形成“三医联动”的医保基金预算管理局面，常态化保证医保基金收支平衡。在以上管理制度执行后，定点医疗机构自身的医保基金预算管理职能得到充分开发，据统计，区域内有7家定点医疗机构主动控费工作取得显著成效，共节约医保支出超3800万元。其中表现最佳的医院，全部病组均次费用降幅在241元，共完成病组节支收益897万元。再观察医保基金预算管理背景下病患的收益情况，该地区平均单次住院费用及患者自费增长率实现同步降低，其中单次住院费降幅170元，降低患者医疗成本负担共2370万元。机制执行后，该地区分解住院、转院等现象也得到明显的好转，被统计的16个分解住院及转院高发病组中，住院人次降幅为15%。医保基金监管中医疗机构及患者的主观能动性被充分调动。

三、预算管理控制模式在医保基金监管中的作用

（一）使用监管

现阶段我国医保基金体系已非常庞大，对于如此庞大的公众资产，任何医疗机构终端在医保监管中的失误、违规行为层层累积，均可能导致巨大的医保资金损失。在预算管理控制模式融入医保基金监管之前，定点医院的医保基金管理长期处于缺少宏观使用规划、缺少详细管控方案、风险控制意识不足、基金使用标准不明等问题，基金使用过程很难得到有效监管。粗放式的医保基金使用管理导致基金使用透明度不足，给医院医保基金核算带来不小难度，因监管不到位导致无法动态化获取医保基金使用中的数据信息，一旦出现基金风险，自然无法在第一时间做出正确反应，导致医保基金使用风险增加。在落实预算管理控制模式后，医院严格依照有关规范，在开展基金使用活动之前，制定详细的使用规划，明确资金分配方案，并对规划实施过程做全程管控，医院医保基金利用率得到显著提升，违规违法使用基金现象也得到明显好转。

（二）政策导向

随着医疗水平及居民健康意识的提升，就医过程使用先进、稀有药物及治疗设备的频率逐渐增加，这部分医疗资源造价高昂，给群众带来严重的就医压力，此时即可借助医保基金，降低居民个人承担的医疗费用。然而相较于居民就医需求的多样化发展，医保政策与其他政策法规相同，不可避免表现出一定滞后性，此时如何能有效平衡不同群众的医保需求成为有关部门的重点任务之一。

预算管理控制模式以预算为核心，其本身即带有突出的前瞻性和计划性，是对医保基金资源的分配使用方案做先前规划。医院医保基金预算过程中，结合历史数据及当期需求预估，给出合理的医保预算，然后根据各医疗机构的预算情况，合理分配医保资源，以满足不同群体的医保需求，结合医保需求统计分析结果，有导向性、有优先级的设计医保基金分配方式，并制定相应的预算计划。例如相较于一般家庭，社会弱势群体，如残障、贫困等，其医疗需求往往更高，所承担的医疗经济压力也更大，利用预算管理控制模式，可使医保政策适当向这部分人群偏移，有侧重的进行医保基金分配，使得医保基金监管也能发挥出一定缩小贫富差距的作用。

（三）统筹协调

随着医保覆盖率的上升，在医院医保基金管理中我们能够发现，病患就诊时往往希望享受到更先进的医疗设备及高端的医疗服务，进而会产生到大医院就医的偏向，县级医院等医疗条件相对落后的医院，以及乡镇卫生所、社区医院等，存在医疗资源利用率不足的问题，而大中医疗机构的医疗负担则日益增加，该趋势的出现对于小型医疗机构的发展非常不利，同时也会加剧医疗资源分配不均的现象。预算管理控制模式就是要发挥医保基金的统筹协调作用，通过客观分析及宏观分配，促使病患能够结合自身实际医疗需求，选择到相应的医疗机构就医，进而缓解大中医院的运行压力，并使得乡镇卫生所、社区医院等小型医疗单元的医疗资源能够得到合理应用，带动基层医疗机构健康发展。例如，针对部分小型医疗机构就诊患者数量少、资源利用率不足的问题，预算管控中可提高该类型医疗机构的医保预算投入，通过提高就医报销比例、放宽医疗报销范围等措施，吸引更多患者就医。同时提高小型医疗机构医疗设备投资预算，使医院有充足的资金开展医疗设备更新、就医环境优化等工作，保证医疗系统内各医疗机构均衡发展。再比如单病种付费审核，基于预算管理的医保基金监管对医保超预算情况不予支付，以此来反推医疗机构在运营管理过程中，严格开展医保预算管理活动。如单病种付费审核，除依照诊断、手术、恶性肿瘤及有转科单病种审核流程进行监督评议外，部分医疗机构还提出如下单病种付费管理方案：对于胫腓骨骨折、股骨干等存在内置物限价的单病种，需严格依照相应费用标准选取、使用内置物，存在超标情况的，超标费用由参保人员自费支付，药物、检查等辅助性费用则需要由超支部门承担。而对于无内置物限价的单病种，若使用了不符合规定的高价内置物，则超支费用全部由科室承担。以上管理方案除可发挥医保资源统筹协调的作用外，还能通过超支责任的详细划分，促使患者及科室严格依照单病种管理要求选取相应的医疗产品，提高医院医保预算管理有效性，避免出现超支问题。

四、结束语

预算管理控制制度在医保基金监管中的合理运用可发挥使用监管、政策导向、统筹协调等优势作用，医保基金监管多样化背景下，预算管控制度应用前景广阔。建议相关部门加紧完善医保基金预算管理有关制度，促进基金预算管理模式充分落实，最大化医保基金综合效益。

（山东省济南市平阴县中医医，山东 济南 250400）

参考文献：

[1]刘春君，胡译文.探讨运用预算管理控制模式对医保基金监管的作用和意义[J].劳动保障世界，2020（09）.

[2]任晓红.预算管理控制模式对医保基金的监督作用探讨[J].行政事业资产与财务，2019（14）.