急性缺血性脑卒中溶栓早期无再通后远期侧支循环开放及神经功能和生活能力康复情况分析

黄越升 黄巧明

【摘要】 目的 探讨急性缺血性脑卒中溶栓早期无再通后远期侧支循环开放及神经功能和生活能力的康复情况。方法 选取36例实施静脉溶栓无效的急性缺血性脑卒中患者为研究组， 另选择36例未接受溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者为对照组。两组患者入院后均实施降调脂、抗血小板凝集以及改善微循环治疗， 对照组皮下注射低分子肝素钠治疗， 研究组实施尿激酶静脉溶栓治疗。比较两组患者治疗前及治疗后1周、1个月、3个月的神经功能缺损情况、日常生活活动能力、生活质量。结果 治疗后1周、1个月、3个月， 两组患者的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分均低于本组治疗前， 且研究组治疗后3个月的NIHSS评分（9.53±0.85）分显著低于对照组的（14.32±1.33）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后1周、1个月组间NIHSS评分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后1周、1个月、3个月， 两组患者的Barthel指数评分、生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评分均高于本组治疗前， 且研究组治疗后3个月的Barthel指数评分（88.95±4.54）分、GQOLI-74评分（92.15±5.11）分显著高于对照组的（77.32±4.76）、（85.72±5.66）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后1周、1个月组间Barthel指数评分、GQOLI-74評分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 早期对急性缺血性脑卒中患者实施静脉溶栓治疗相较于未溶栓治疗患者， 其远期侧支循环开放情况更优， 患者具有更好的神经功能和生活能力恢复情况。

【关键词】 急性缺血性脑卒中;溶栓;侧支循环;神经功能;生活能力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.001

【Abstract】 Objective   To discuss the long-term collateral circulation opening and rehabilitation of nerve function and living ability after early thrombolysis in acute ischemic stroke without recanalization. Methods   There were 36 patients with acute ischemic stroke who were ineffective in intravenous thrombolysis selected as the research group， and 36 patients without thrombolytic therapy as the control group. After admission， both groups were treated with lipid lowering， anti-platelet aggregation and microcirculation improvement. The control group was subcutaneously injected with low molecular weight heparin sodium， and the research group was treated with urokinase intravenous thrombolysis. The neurological deficit， activities of daily living and quality of life before treatment， 1 week， 1 month and 3 months after treatment of the two groups were compared. Results   1 week， 1 month and 3 months after treatment， National Institutes of Health stroke scale （NIHSS） score of the two groups were lower than those before treatment， and NIHSS score 3 months after treatment （9.53±0.85） points was significantly lower than （14.32±1.33） points of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in NIHSS score 1 week and 1 month after treatment between the two groups （P>0.05）. 1 week， 1 month and 3 months after treatment， Barthel index score and generic quality of life inventor-74 （GQOLI-74） score of the two groups were higher than those before treatment， and those indexes 3 months after treatment of the research group [（88.95±4.54） and （92.15±5.11） points] were significantly higher than those of the control group [（77.32±4.76） and （85.72±5.66） points]， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 week and 1 month after treatment， there was no statistically significant difference in Barthel index score and GQOLI-74 score between the two groups （P>0.05）. Conclusion   Early intravenous thrombolytic therapy for patients with acute ischemic stroke has better long-term collateral circulation opening than patients without thrombolytic therapy， and patients have better recovery of nerve function and living ability.

【Key words】 Acute ischemic stroke; Thrombolysis; Collateral circulation; Nerve function; Living ability

缺血性脑卒中作为一类因脑部血流缺乏充足的供应所导致的脑血管疾病， 疾病进展会造成局部的脑组织出现不可逆受损， 部分脑组织因为缺血而彻底坏死， 这就是导致缺血性脑卒中患者出现残疾甚至死亡的重要因素[1]。缺血性脑卒中具有较为复杂的致病機制， 其中最为常见是急性动脉血栓阻塞血管， 因此， 早期的静脉溶栓能够通过再次疏通闭塞的血管挽救缺血半暗带， 从而降低患者的致残及致死率[2]。大多数溶栓未成功的患者往往容易忽略其远期预后， 只能通过评估患者的远期生活能力和神经功能来确认其溶栓是否有效果[3]。大量临床研究发现， 静脉溶栓再通率<30%， 其中溶栓无效发生率>60%， 部分患者甚至发生严重出血转化症状[4]， 可能的原因为患者大血管闭塞导致卒中后血管再通的可能性降低， 如大脑中动脉M1段的再通率<30%， 颈内动脉末端再通率<6%， 且动脉早期再通后的有效性已经得到了临床的明确肯定[5]。本研究选择2017年12月～2019年12月在本院实施静脉溶栓无效及同期未接受溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者为研究对象， 分析其远期侧支循环开放及神经功能恢复情况， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2017年12月～2019年12月在本院实施静脉溶栓无效的急性缺血性脑卒中患者36例为研究组， 其中男15例， 女21例;年龄44.6～77.1岁， 平均年龄（65.65±7.33）岁;患者发病5 h内采用尿激酶溶栓治疗;静脉溶栓治疗早期无效。另选择在此时间段内36例未接受溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者为对照组， 其中男14例， 女22例;年龄46.3～77.2岁， 平均年龄（65.57±7.28）岁。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。患者及其家属同意进行研究， 并签订同意书。研究组纳入标准：所有患者均符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊断标准[6]， 并经过头颅CT证实;患者无其他心血管疾病;未发现精神类障碍， 配合医嘱治疗。排除标准：伴有高血压、糖尿病等疾病;伴有肾、心、肝等严重脏器疾病;具有严重吸烟酗酒嗜好等。

1. 2 治疗方法 两组患者入院1 h内均由副主任或以上级别医生判定， 肝肾功能均正常， 血小板计数在（1.0～3.0）×1011个/L， 利用磁共振血管造影（MRA）完善其颅内血管评估， 并实施抗血小板药物及口服他汀类药物治疗。为患者建立静脉通道， 依达拉奉（先声药业有限公司， 国药准字H20031341）清除氧自由基， 胞二磷胆碱（吉林百年汉克制药有限公司， 国药准字H22026208）改善脑循环、促进脑功能恢复。其中对照组皮下注射低分子量肝素钠注射液（齐鲁制药有限公司， 国药准字H20000096）100 IU/kg。研究组静脉滴注尿激酶（南京南大药业有限责任公司， 国药准字H10920038）治疗， 在100 ml的生理盐水中加入尿激酶150 U溶解， 30 min内滴完。治疗1周后密切关注两组患者治疗过程中出现的病情变化， 实时检测其心电图、血压、凝血因子等， 若发生颅内压升高等症状停止溶栓治疗， 观察是否出血颅内出血。两组患者均连续治疗2周。

1. 3 观察指标及判定标准

1. 3. 1 比较两组患者治疗前后的神经功能缺损情况

采用NIHSS[7]对患者治疗前及治疗后1周、1个月、3个月的神经功能缺损情况进行评分， 分值越低表示神经功能越好。

1. 3. 2 比较两组患者治疗前后的日常生活活动能力

采用改良Barthel指数[8]计分法评估患者的生活活动能力， 该量表内容包括进食、床与轮椅转移、个人卫生、如厕、洗澡、步行、上下楼梯、穿衣、大便控制、小便控制10项内容， 评分分值为2～4个等级（0分， 5分;0分， 5分， 10分;0分， 5分， 10分， 15分）， 总分100分， 评分越高表示生活活动能力越高。

1. 3. 3 比较两组患者治疗前后的生活质量 采用生活质量综合评定问卷（Generic Quality of Life Inventory-74， GQOLI-74）[9]评定患者的生活质量， 包含74个条目， 从躯体、心理、社会、物质生活状态4个维度评估， 满分100分， 评分越高表示生活质量越高。

1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后的NIHSS评分比较 治疗前， 两组患者的NIHSS评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后1周、1个月、3个月， 两组患者的NIHSS评分均低于本组治疗前， 且研究组治疗后3个月的NIHSS评分低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后1周、1个月组间NIHSS评分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 两组患者治疗前后的Barthel指数评分比较 治疗前， 两组患者的Barthel指数评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后1周、1个月、3个月， 两组患者的Barthel指数评分均高于本组治疗前， 且研究组治疗后3个月的Barthel指数评分高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后1周、1个月组间Barthel指数评分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 两组患者治疗前后的GQOLI-74评分比较 治疗前， 两组患者的GQOLI-74评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后1周、1个月、3个月， 两组患者的GQOLI-74评分均高于本组治疗前， 且研究组治疗后3个月的GQOLI-74评分高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后1周、1个月组间GQOLI-74评分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

隨着近年来国内居民不断加快的生活节奏以及日益升高的工作压力， 急性缺血性脑卒中发病率逐年攀升， 为社会带来了沉重的经济负担。目前， 临床大量数据分析发现超急性期静脉溶栓方案治疗效果最佳， 在患者发病5 h内实施尿激酶静脉溶栓时临床首选治疗手段。然而， 目前我国采取的溶栓治疗患者不足3%， 成功率较低， 静脉溶栓再通率<30%， >60%的患者溶栓无效， 甚至发生严重出血转化症状[10]。分析其原因可能和闭塞大血管导致急性出血性脑卒中患者很难完成血管再通， 因此， 溶栓治疗后具有较高的无侧支循环开放和无再通的比例;而建立侧支循环后可以缓解脑细胞缺血、缺氧情况， 让梗死面积缩小， 改善脑微循环功能， 加速治疗后的神经功能恢复[11]。

由于当前的静脉溶栓治疗后再通率不高， 且患者具有一定的再出血风险， 溶栓治疗结束后无侧支循环开放和无再通比例居高不下[12]。建立侧支循环能够同时缓解缺血组织和细胞供氧、供血情况， 减小梗死面积， 还能够改善脑微循环功能， 加快患者的后期神经功能恢复速度[13]。早期溶栓治疗实施侧支循环能够改善患者远期神经功能和生活功能。虽然早期静脉溶栓无效， 但促使开放侧支循环能够为脑部供应血流， 改善缺血区域组织细胞的缺血缺氧状态， 还可以改善微循环， 从而改善患者远期神经功能及生活质量[10]。

综上所述， 早期对急性缺血性脑卒中患者实施溶栓治疗相较于未溶栓治疗患者， 其远期侧支循环开放情况更优， 患者具有更好的神经功能和生活能力恢复情况。

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[收稿日期：2020-05-27]