一家族三代聚集性新型冠状病毒感染诊治的归纳与思考

傅晓燕 桂明珠 谢晓恬

1.上海市宝山区罗店医院儿科（上海 201908）；2.上海市同济医院儿科（上海 200065）

随着新型冠状病毒（2019-nCoV）感染疫情的延续，相关基础和临床研究的逐步深入，国内外相关领域对于2019-nCoV的性质，流行病学和临床特征的认识也在不断提高[1-5]。2019-nCoV相关防控方案或诊疗建议的不断改版完善[6-9]。然而，目前2019-nCoV感染防控的国际形势仍不容乐观[10-13]，而近期我国少部分地区也出现2019-nCoV复燃迹象，均提示需要继续开展全面的2019-nCoV感染有效防控措施。本文归纳分析一起涉及一家祖孙三代，具备典型聚集性感染和相应临床特征的经典案例，同时简要解读国家卫健委推荐的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》，简称《2019-nCoV诊疗方案（第八版）》[9]内容要点。

1 临床资料

本例家庭聚集性感染典型案例，为祖孙三代共9人，包括71岁祖父（例1）、66岁祖母（例2）、52岁外祖母（例3）、40岁父亲（例4）、30岁母亲（例5）、20岁姨妈（例6）、10岁哥哥（例7）、2岁妹妹（例8）和3岁弟弟（例9），均为重点疫区湖北省武汉市居民，于2020年1月17日由武汉市乘坐高铁至上海，次日参与6天的游轮旅游（1月18日～1月23日）。游程结束返回上海后，按疫情防控规定，在浦东机场酒店接受集中隔离观察14天（1月23日～2月7日），未见异常后在上海临时租房居住，继续居家隔离观察。于居家观察第3天（2月10日），祖父（例1）首先出现发热、畏寒、乏力，以及咳嗽和胸闷等呼吸道感染症状。此后3天内，患儿的祖母、外祖母、父母亲和姨妈等其余5名成年人（例2～例6）先后出现轻重不等的类似症状（表1）；2月14日2例患儿出现发热或咳嗽等症状。

上海宝山区罗店医院作为2019-nCoV感染防控的定点初诊医院，接诊后按2019-nCoV诊治流程规定，对全家9人进行隔离观察和相关检测诊治。

参照相关诊断标准[7-8]：①流行病学史，为高风险疫区湖北省武汉市来沪人员，且具备在高铁和邮轮等相对密闭环境中聚集性感染特征；②临床表现，具有轻重不等的临床症状，以及肺部影像学改变和特征性白细胞（WBC）或淋巴细胞绝对计数（ALC）减少等实验室检查结果依据；③病毒核酸检测，呼吸道标本检测2019-nCoV核酸显示阳性结果（表1）。全家9人中，8例（88.9%）确诊2019-nCoV感染，其中3例患儿中2例（66.7%）确诊；但除例1外，其余7例症状均较轻微。

例1（祖父）为全家首例确诊病例，2月10日初诊时即存在发热（38.8 ℃）、畏寒、咳嗽、胸闷和乏力等比较明显的感染症状，外周血WBC虽无明显改变，但ALC显著降低（0.31×109/L），C-反应蛋白（CRP）无异常，胸部CT显示两肺间质性炎性改变。例1既往存在支气管扩张症、2型糖尿病、痛风、高血压和冠心病等基础疾病，住院第1天病情和呼吸道症状逐渐加重，并出现高热（40.1 ℃），考虑重症肺部感染转入重症监护病房，在积极抗病毒和抗生素治疗基础上，接受机械通气和连续肾脏替代等急救疗法，以及糖皮质激素治疗，于3月11日痊愈出院。

其余5例成人患者（例2～例6）有咳嗽、咽痛等临床表现。例2～例6的WBC均在正常范围，ALC变化存在与年龄相关性，年纪较大的例2、例3、例4的ALC下降，而年纪较小的例5、例6仍处于正常范围。例2～例6肺部均有不同的表现。例2～例6的核酸检测均为阳性。故例2～例6均被诊断为2019-nCoV病毒肺炎。例2～例6均接受包括抗病毒制剂和中医中药等常规治疗，未接受抗生素、糖皮质激素治疗；最终均获得治愈，经2次复查2019-nCoV核酸结果阴性后出院。

3例患儿，在例1发病第4天，分别出现不同程度的呼吸道感染症状。其中2例男性患儿（例7、例9）有咳嗽症状，1例女性患儿（例8）有低热（37.7 ℃），余无其他症状和异常体征（表1）。3例患儿的WBC、ALC无异常。3例患儿的肺部影像均为可疑肺间质性改变。经2019-nCoV核酸检测显示，例7和例8阳性。故例7、例8诊断为2019-nCoV感染（急性上呼吸道感染），未达到肺炎程度，仅接受一般对症治疗和中成药调理，呼吸道感染症状很快消失。经前后2次复查 2019-nCoV病毒核酸均呈阴性后，于3月13日痊愈出院。

例9虽有咳嗽症状和可疑肺间质病变，但自2月14例至2月27日前后接受上海市和宝山区疾控中心，反复进行鼻咽拭子或痰液总共5次2019-nCoV核酸检测，结果均为阴性。因当时尚未开展特异性抗体检测项目，故无特异性抗体检测结果[9]。例9无2019-nCoV诊断依据，也非无症状感染者。

2 讨论

聚集性发病是为2019-nCoV感染的流行病学特征和诊断依据之一[6-8]。但现有关于聚集性感染的报道，多分别局限于成人或儿童，如总结以成人为主的相关报道中，缺乏必要的患儿资料；而在儿童专题报道中，多忽略家庭中成人病例描述，均难以进行临床对比分析[14-20]。本文资料涉及在全家祖孙三代出行的9人中，共有8人（88.9%）为2019-nCoV感染确诊病例，具有较高参考价值。

表1 祖孙三代9例初诊时辅助检查与2019-nCoV核酸检测结果

本文资料符合目前已知2019-nCoV感染下列规律[6-8]：①感染源明确。全家原居住于湖北省武汉市，为疫情高峰区域，由武汉市坐高铁到达上海市。②聚集性发病特征。全家9人到达上海后即开始邮轮旅行，之后又接受集中隔离14天，均处于较为特殊的封闭环境。全家感染率（88.9%）远高于当时媒体报道相关邮轮旅客感染率（1.9%，感染人数70），均提示可明确湖北武汉为感染源，而邮轮是全家的聚集性传播环境。③近半数病例存在ALC降低或严重降低（＜1.0×109/L），而2例患儿的WBC和ALC均在正常范围，符合相关文件描述儿童特征。

本文资料又提示存在下列特征：①潜伏期可明显超过14天。本组首例患者发病始于2020年2月10日。而全家为1月17日离开武汉，其潜伏期至少达24天。②严重程度存在显著的年龄相关性。全家三代人中的年龄最长者（71岁祖父），达到重症肺炎程度；而其余5例20～66岁的成年患者均未达到重症肺炎程度；尤其是2例患儿仅为轻度感染者。③2019-nCoV传染强度与体内病毒负荷量呈正相关[9]。近期《柳叶刀》报道，患者病毒载量在病程第1周内最高，且随年龄增大而递增[21]。本组例1年龄最高（71岁），最早发病，也是唯一重症肺炎患者，故部分验证上述2019-nCoV感染规律。④待解决问题。虽然人群对于2019-nCoV存在普遍易感性[6-8]。但本文1例儿童(例9）全程参与家族聚集性活动，但反复检测显示病毒核酸阴性，提示需继续开展2019-nCoV感染机制和个体易感性等研 究。

结合近期相关国际文献[21-30]，归纳《2019-nCoV诊疗方案（第八版）》要点如下。

流行病学与发病机制：2019-nCoV在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强，但重症患者病毒负荷与轻症并无显著差异[21]。儿童患者可继发多系统炎症综合征（multisystem inflammatory syndrome in children，MIS-C）和巨噬细胞活化综合征[22]，均提示细胞因子风暴在重症2019-nCoV感染机制中的重要意义[23-25]。

诊断标准：血清学抗体检查对2019-nCoV感染具有诊断价值，但存在一定局限性[26]。①特异性IgM和IgG抗体，发病1周内阳性率较低；②可能存在多种干扰因素，均可导致检测结果假阳性；③不应单独以血清学检测作为诊断依据。

药物治疗：虽然已有较多药物和探索性疗法报道[27-30]，鉴于目前仍无经严格“随机、双盲、安慰剂对照研究”证明有效的抗病毒药物，故提出药物疗法建议如下[9]，①抗病毒药物，可继续试用α-干扰素、磷酸氯喹、阿比多尔、洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林等。但不建议同时应用3种以上抗病毒药物。②免疫 调节剂，对于危重病例，推荐采用康复者恢复期血浆、抗COVID-19人免疫球蛋白和托珠单抗（IL-6受体单克隆抗体）等治疗。③提出糖皮质激素适应证、具体用药剂量以及疗程。④儿童MIS-C，尽早采用以免疫球蛋白、糖皮质激素和口服阿司匹林等为主的抗炎治疗。⑤鼓励根据不同辨证病例，开展中西医结合疗法。

目前，全球2019-nCoV感染疫情防控最终结果仍存不确定性，需要严格参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》中临床规范要点，不断总结经验，以提高我国对于2019-nCoV的防控疗效。