周毅治疗功能性消化不良经验浅谈

刘慧娟，周毅

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2. 湖北省中医院脾胃科，湖北 武汉)

0 引言

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）又称消化不良，是指具有上腹痛胀、食后加重、食欲不佳、恶心欲吐中的一项或多项的症状，经现代医学检查手段排除了器质性病变的综合征。中医学属于“痞满”、“腹胀”、“胃痛”范畴。研究显示功能性消化不良全球患病率为10%-30%[1]。亚洲地区有研究称具有餐后饱胀不适症状的患者经胃镜检查后43%诊断为功能性消化不良[2]。国内研究数据显示功能性消化不良占消化不良患者比例约为69%[3]。

周毅教授系医学硕士，硕士研究生导师,脾胃病一科（花园山院区）主任，湖北省首届名老中医学术继承人。通过师承全国名老中医，熟练运用中医药学理论进行脾胃病常见疾病的辨证论治。从事内科临床及教学工作20余年，周毅教授对脾胃病科各类疾病有自己独到的见解和方法，笔者有幸跟诊周毅教授，现将所学周师治疗经验浅略介绍如下。

1 病因病机

现代医学研究对功能性消化不良的病因目前尚无定论，普遍认为可能与以下多种因素有关。①胃肠运动失常：当胃及十二指肠蠕动失常，导致食物排空障碍，可能导致消化不良症状的出现。②内脏感觉异常:消化不良的患者通常伴随有胃感觉功能低于常人的问题。③胃底舒张功能减低：该类患者的胃底容纳过多食物后，易引起胃底舒张功能受损，从而出现早饱症状。④精神情志因素：有研究表明,消化不良患者伴随有焦虑、抑郁、神经官能症的比例比其他消化内科常见疾病的比例更高[4]。

功能性消化不良有两个亚型，上腹疼痛综合征及餐后不适综合征。其分型前者与中医“胃脘痛病”相似，后者则与“痞满”相通。本文着重讨论餐后不适之功能性消化不良即痞满此种类型。痞满是指由于中焦气机不畅，脾胃升降失职，影响胃之受纳腐熟水谷功能而出现了胃脘部胀痛满闷、呕恶不适、嗳气、纳差等一系列症状的临床病症。痞满的病名首见于《素问·至真要大论》，其著作云“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”并指出痞满之病因当责之饮食失节、素体体虚受寒等[5]。

周师认为痞满之病因多重多样，而当代社会，由于纳食品种繁多、起居规律之变幻，痞满的病因也集中在了以下几个方面：（1）饮食不节：饮食偏嗜辛辣刺激，膏肥脂满，生冷之食，损伤脾胃，使其纳运无力，食物停留于胃脘，使脾胃运化功能进一步受阻，发为心下痞。（2）情志失调：随着生存压力的提高，人群中抑郁恼怒、忧思过度等情绪调节失常的人比例逐年增长，情志不遂，影响肝气之疏泄功能，肝郁横逆乘脾犯胃，脾胃之气升降功能失常，脾气失于运化，胃腑失于和降，发为痞满。（3）药物所伤：随着医疗水平的提高，误用、滥用药物的现象增多，或因他病长期大量应用大寒大热或有毒药物之人也增多，药物损伤脾胃正常运化功能，使得寒热平衡失调，最终阻塞中焦气机，发为痞满。

脾胃居于中焦，为全身气机升降之枢纽，主司饮食水谷之受纳运化腐熟，转化分布。饮食水谷正常运化，需脾之升清，胃之降浊，肝之疏泄的共同参与。上述病因的出现，使中焦气机不利，脾胃升降失守，肝气失于疏泄，中焦满闷。周师认为痞满有虚实之分，结合时代发展及其病因，疾病初期多属实证，疾病进一步进展，气滞日久，内生热邪，为肝胃郁热之证，也可不经化热而转为气虚或脾胃阳虚之证此外，还可出现气滞血瘀，或痰湿较盛，或热盛伤津等兼证。总之，痞满的病位在于脾胃，与肝关系密切。中焦气机受阻，脾胃失于正常升降为本病的病机关键。

2 治疗方法及处方用药经验

2.1 西医药治疗

2.1.1 抑酸剂质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂为餐后不适综合征患者的首选用药。

2.1.2 促胃肠动力药。促胃肠动力药可作为功能性消化不良首选用药。

2.2 中医药治疗

周师立足于痞满之病因病机演变过程辩治痞满，主张其源头在于脾胃升降之气机失常，因此，需从气入手，调整全身气机，尤重恢复中焦脾胃气机升降之枢，以健脾益胃，消胀除痞为中心环节，治疗痞满之证。结合时代特点，由于当代人精神压力增长，情志抑郁多发，中焦气机不畅多伴有肝气郁结，因此调整脾胃之气时，对于肝气疏泄功能的恢复也至关重要。叶天士云:“肝为起病之源，胃为传病之所。”提出了胃病可求本于肝一说。又有《杂病源流犀浊·胃痛》云:“胃禀中和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚者着而为病……唯肝气相乘尤甚，以木性暴，且正克也。”提出当正气不足，胃气虚弱之时，尤以肝木乘脾土多见，肝气进一步横逆犯胃，使脾胃之病证多发。可见痞满之病，疏肝理气之法也为必须。除此之外，周师强调兼调肺气，如《素问·至真要大论》云：“太阴不收，肺气焦满；诸气膹郁，皆属于肺。”肺主司全身之气的生化运行，对脾胃之气的升降起到调控作用，肺气宣发肃降失常，全身气机升降失调，肺气宣，脾气升，胃气降，肝气条达，中焦满闷得消。

周师认为痞满用药宜平和，当气滞不通当行气，但不可过于猛烈以免损伤正气；当燥热伤阴用滋阴之药物时，应补中稍行，以免滋腻过甚。结合临床接诊经验，周师认为痞满之症候多以肝胃不和之症候多见，证见胃脘胀满或疼痛，食后稍甚，可伴随胁肋部疼痛，情志不遂时可加重，善太息，舌淡红，苔薄，脉弦，治疗原则遵循疏肝理气，和胃消痞之法，以柴胡疏肝散为基础方加减（柴胡、麸枳壳、厚朴、醋陈皮、砂仁、木香、瓜蒌、山楂、神曲、芍药、炙甘草）。方中柴胡入肝经，疏肝行气解郁，兼能升举阳气；枳壳行气消痞除满，厚朴下气除满，三者相伍，中焦气机得畅；陈皮理气健脾，砂仁醒脾开胃，陈皮、砂仁相伍，健脾开胃行气之效得以加倍；木香行气止痛、健脾消食；瓜蒌宽胸理气，可解胁肋胀满；山楂、神曲以助运化，治疗胃脘饱胀尤其效验；芍药、甘草柔肝缓急止痛，甘草既可补脾益气，调理中焦，又可调和诸药，全方配伍，共奏疏肝理气，和胃消痞之效。嗳气频发可加入沉香、旋覆花等降逆之品；伴有恶心欲吐者，可加半夏、丁香等行气止呕之品等。

随着病程的进展，机体的寒热失调，正邪强弱失衡，病症的寒热虚实有进一步的改变，此时应辨清寒热，注意协调虚实变化。如气滞日久化热，可加用黄连等清热之品；如素体虚，气滞日久转化为气虚之证甚化为阳虚时，方用加减四君子汤或理中丸之品；或为寒热相互胶结不解，此时当用半夏泻心汤之类；或腑气不通，病邪内生，发为血瘀、痰凝等，均应祛邪，同时不忘固护正气。

3 案例分析

3.1 初诊(2019年10月8日)：患者男，许某，35岁，因“胃脘部胀满3月余”就诊，自述平素精神压力较大，3月前因工作劳累后出现胃脘部胀满，每因情志不畅诱发，进食后加重，活动后稍减轻，伴胁肋部及后背部疼痛，晨起口干稍口苦，纳食不佳，夜间多梦易醒，小便可，大便干结难解出，日1次，色深。曾于外院多次就诊无缓解，遂来我院门诊诊治。舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦。辅检：2010年9月10日湖北省人民医院胃镜示：慢性浅表性胃炎I级。周师中医辩证属痞满，肝胃郁热证；西医：慢性浅表性胃炎（功能性消化不良）。治法方药：1.治拟疏肝理气，清热和胃，予以柴胡10g,枳壳10g,厚朴10g，陈皮10g，砂仁10g,黄连6g,吴茱萸3g,佛手10g,香橼皮10g,麻子仁6g，合欢花3g，甘草6g。以200mL七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。2.泮托拉唑，1次1片，早餐及临睡前各一次；莫沙比利，1次1片，1日3次。并嘱患者畅情志，适度锻炼，多饮水，禁食辛辣刺激。

按语：患者胃脘部胀满，因情志不畅诱发，进食后加重，晨起口苦，舌红，苔薄黄，脉弦，可辩证为痞满之肝胃郁热证。辅检示慢性浅表性胃炎，无明显胃粘膜病变，可诊断为功能性消化不良。周师以疏肝理气，清热和胃立法，以柴胡疏肝散合枳术丸加减话裁，柴胡入肝经，疏肝行气解郁，兼能升举阳气；枳壳行气消痞除满，厚朴下气除满，三者相伍，中焦气机得畅；陈皮、砂仁均可健脾行气，解胃脘胀满之证；黄连、吴茱萸可清热泻火，除肝胃之郁热；佛手、香橼皮善疏肝解郁，行气止痛，理气调中；患者夜寐不安，多梦易醒，配伍少许合欢花性味甘平，入心肝经，可疏郁安神，使肝气畅，夜寐可。其大便素来干结，予以火麻仁润肠通便同时性味甘平益不碍胃气。甘草柔肝缓急止痛兼可健脾气。全方配伍，共奏疏肝理气，清热和胃之效。西医予以泮托拉唑抑酸护胃莫沙比利促进胃动力，此两种药均为治功能性消化不良的首选经验用药，对其亚型中的餐后不适综合症有显著作用[6]。周师立足于治病求本，中西结合之法，对此患者的病症综合分析后给出治法。

3.2 二诊（2019年10月15日）患者诉胃脘部胀满较前缓解，仍觉胁肋部疼痛，后背疼痛缓解，晨起稍口干口苦，纳食尚可，睡眠较前好转，小便正常，大便稍干结。舌红，苔薄黄，脉细弦。

辩证分析：患者胃脘部胀满缓解，胁肋部仍觉疼痛，晨起口干口苦症状仍在，考虑肝气郁结化热未解，予以川芎活血行气止痛，加用黄连以进一步清热。

治法方药：中药加川芎6g，黄连3g，七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。西药守前不变。

3.3 三诊（2019年10月22日）患者诉胃脘部胀满明显缓解，胁肋疼痛减轻，余无特殊不适，纳寐可，小便正常，大便稍干。舌淡红，苔薄白，脉微弦。

辩证分析：患者胃脘部胀满明显缓解，无口苦症状，观其舌脉热象好转，考虑肝气得疏，胃热得泄，可减少清热药，加以生津润燥之药。

治法方药：中药守上方去黄连，川芎，吴茱萸，加生地6g，石斛9g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。西药守前不变。

3.4 四诊（2019年10月29日）患者诉诸症减轻，偶有食后胃脘部胀满，纳寐佳，二便可。舌淡红，苔薄白，脉微弦。

辩证分析：患者除偶有胃脘部不适，余无特殊症状，可见中焦气机之升降基本得复，继服前方，病症皆可解除。

治法方药：中药守前方去麻子仁，合欢花。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。西药守前不变。七日后复诊，诉无明显不适，续上方，十四剂，水煎服，病症皆除。