肩胛骨骨折诊疗进展

汪信德，董林，王志勇，魏国俊，邓昶，田继东，李辉明，安杰，汤昊

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州）

肩胛骨骨折一般由高能量损伤所致，约占全身骨折发病率的1%[1]，近年来，随着交通运输业及工业的发达，其发病率呈逐年增高趋势[2],因其解剖的复杂性，且通常合并于其他部位损伤（发生率达90%-95%），在早期临床诊治中漏诊率较高，一直是困扰骨科医师的棘手问题[3]。同时在该病治疗方式的选择上，目前尚存分歧，而治疗方式选择不当或盲目扩大手术适应症将会导致功能受限等严重并发症。基于此，本文通过查阅近年来国内外相关文献，结合自身临床体悟，从肩胛骨骨折的诊断分型、治疗方式选择、手术适应症及入路选择等方面对肩胛骨骨折的诊疗进展做一综述，以期为临床一线骨科医师提供一定参考。

1 肩胛骨骨折诊断

一般发生高能量创伤、高处跌落或直接击打等容易导致肩胛骨骨折，影像学检查对于肩胛骨骨折分型诊断尤为必要，常规拍摄肩关节正位、侧位、腋位及喙突正位X线片。肩部CT平扫+三维重建技术对于进一步明确诊断及肩胛骨骨折术前评估具有较高应用价值[4]。

2 分型

肩胛骨形态结构不规则、较复杂，尚缺乏公认较完善的骨折分型系统，临床多按解剖部位进行分类。目前临床常用Miller分型[5]，其分为Ⅰ-A型：肩峰骨折，Ⅰ-B型：肩峰基地或肩胛岗骨折，Ⅰ-C型：喙突骨折；Ⅱ-A型：肩胛颈骨折，骨折线位于肩峰至肩胛岗基底外缘，Ⅱ-B型：肩胛颈横断骨折，骨折线延伸至肩峰基底部或肩胛岗；Ⅲ型：肩盂关节内骨折；Ⅳ型：肩胛骨体部骨折。OTA骨折分类委员会于2012年第4次修订的AO/OTA分型[6]，主要依据肩胛骨解剖学位置将肩胛骨骨折分为A型肩胛盂骨折、B型肩胛骨突起部骨折和C型肩胛骨体部骨折等3类，其临床价值有待进一步临床研究。此外，常用分型还包括Hardegger分型[7]、Zdravkovic-Damholt分型[8]、Kuhn分型[9]、Ogawa分型[10-11]等。

肩胛盂骨折因其涉及关节面，常需进一步评估，临床多采用Ideberg分型[12]，该分型对手术入路及内固定选择具有重要价值。经Goss学者补充后根据骨折及移位方向分为6型[13]：Ⅰ型：关节盂边缘撕脱骨折；Ⅱa型：骨折线通过关节盂下部的横行骨折；Ⅱb型：骨折线通过关节盂下部的斜行骨折；Ⅲ型：骨折线通过关节盂上半部位的斜行骨折，往往合并肩锁关节损伤；Ⅳ型：骨折线通过肩胛骨内侧边缘的横行骨折；Ⅴ型：型骨折合并关节盂下部骨折；Ⅵ型：关节盂的粉碎性骨折。

3 治疗

3.1 非手术治疗

对于移位较小的肩胛骨骨折，特别是未累及关节盂的骨折可采用保守治疗，有学者[14]认为肩胛骨突起部位的骨折，采用非手术治疗，即骨折早期予以三角巾悬吊3-4周，后期功能锻炼，再配合中医三期辨证治疗，大部分可获得满意效果，但因保守治疗周期较长、病人痛苦大，且后期肩部疼痛、外展受限，后遗症较重。

3.2 手术治疗

肩胛骨骨折手术治疗应用相对较少，约10%的病例实施手术[15]。近年来，随着医学技术的迅速发展，临床中对肩胛骨骨折各方面认识不断深入，越来越多临床工作者将手术治疗视为一种较积极的治疗方式，优先选择术式以帮助患者更好获得功能恢复，更快回到工作岗位，患者满意度及生活质量得到较大提升[16]。随着数字化技术的发展，3D打印技术的出现为该病的诊疗带来了新突破。术者通过对骨折部位的三维模型打印，在术前及时了解骨折情况和损伤程度，有利于对骨折部位进行精准诊断及分型，而基于此拟定的个性化、精确化手术方案，将有效缩短手术时间，减少手术切口及创伤手术，极大地提升手术安全性[17]。

3.2.1 手术适应症

目前对于肩胛骨骨折绝对手术适应症，医家众说纷纭，尚无统一标准。笔者基于国内外最新文献并结合自身多年临床体悟，将该病手术指针概括如下：（1）肩胛骨突起部骨折，包括肩峰、喙突级肩胛岗，骨折块移位>5～8mm；（2）肩胛体骨折，骨折块移位>10mm，或盂极角<20°（关节盂上下唇连线和关节盂上唇于肩胛下角连线之间的夹角为盂极角，GPA，其正常范围为30°～45°）；（3）关节盂骨折，骨折移位>5mm、或骨折累及关节盂前缘1/4或后缘1/3，或关节面台阶≥2mm；（4）伴有臂丛、血管及肩袖损伤，SSSC损伤。

3.2.2 手术入路

Judet入路：切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘，直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，呈倒“L”弧形，此入路术野暴露充分，可较好地显露肩胛骨外侧缘及颈部、体部、肩峰基底部及盂缘后方，乃治疗肩胛骨骨折标准手术入路，适用于肩胛骨体部、肩胛岗、盂窝及肩胛颈骨折[18]，多被用于合并复杂肩盂骨折骨折。但该切口太偏向内侧，手术显露创伤大，术中出血多，多数有手术适应证的肩胛骨骨折并不需要过于广泛的暴露。此外选择该入路时应注意避免损伤肩胛上神经、腋神经及旋肩胛血管。

改良的Judet入路：该入路皮肤切口同Judet入路，于岗下肌和小圆肌间隙进入，无需将肩胛下肌从岗下窝剥离，除具有传统Judet入路诸多优点外，还具有术中创伤小、术后并发症少、疼痛轻、神经损伤风险小等优势[19]。

前方入路(三角肌胸大肌入路)：此入路切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟切开，能充分显露喙突、肩关节前方、盂缘前部,但此入路在肩胛骨骨折应用较局限，只适用于肩胛骨前方骨折。术中应避免头静脉的损伤，分离喙肱肌和肱二头肌短头联合腱表面筋膜时，应在喙肱肌外侧缘进行，以避免损伤从喙肱肌内侧缘进入肌肉的肌皮神经。

外侧缘入路：切口于肩峰后缘沿肩胛骨外侧缘走行，该入路可清晰暴露肩胛骨颈部、肩胛冈及肩胛体，可任意向两边延长，操作方便，显露清楚，尤其是显露肩胛骨颈肩峰基底部更是比较充分，且对三角肌损伤小，不易损伤血管神经。但是因其完全居于肩胛骨外侧，不利于充分显露和复位内侧的骨折。汪卫忠等[20]认为外侧直切口, 更适用于肩胛盂后缘、肩胛骨体部外侧骨折的手术。

前后联合入路：常选择前方入路联合改良的Judet入路，鞠金勇等认为前后联合入路治疗MillerⅢ型肩胛骨骨折可取得良好的效果[21]。该入路常用于浮肩损伤或伴有SSSC损伤的患者。

后侧微创入路：贺强等[22]提出：在改良Judet入路基础上，根据骨折部位选取有限切口，无需大范围游离筋膜皮瓣，尽可能少的剥离术区肌肉，对肩胛骨移位性骨折可取得良好临床效果。李仁斌等[23]认为后侧微创入路只适用于相对简单的肩胛体和肩胛颈骨折，对于同时伴有喙突骨折，前方、上方关节盂骨折及骨折超过4周，复位困难者，不适合用该切口。陈长青[24]等认为：肩胛骨骨折断端经过肩胛骨腋缘和脊柱缘，并且伤后在1周内者适宜用微创入路。

手术入路选择时应根据骨折部位及类型选择相应入路，笔者总结得出喙突、关节盂缘前部骨折可选用前侧入路；肩胛颈、肩峰基底部、肩胛体外侧缘骨折可选用外侧缘入路；简单的肩胛体、肩胛颈及肩胛岗骨折可选用后侧微创入路；对于较复杂的体部、肩胛岗、盂窝、肩胛颈骨折及复杂肩盂骨折均可选用改良Judet入路；而对于骨折粉碎严重，伴有浮肩及SSSC损伤的患者则选用前后联合入路。在选择手术入路时，应尽可能减少局部组织损伤，选用创伤较小入路进行手术。

4 固定装置

由于肩胛骨形状不规则，目前尚无肩胛骨解剖钢板。对于单纯肩胛盂骨折，可采用拉力螺钉固定；肩胛骨体部、肩胛颈部及肩胛岗部骨折，最常选择的内固定装置为重建接骨板，张军等[25]指出，重建接骨板治疗肩胛骨颈部及体部骨折可达到良好复位。重建钢板是目前临床应用最广泛的内固定物，术中可根据骨折类型进行适当塑形；若骨折为粉碎性，可采用锁定重建接骨板，按照骨面形状进行折弯，于骨面相符，其可提供坚强固定和角稳定性，钢板于骨面接触少，可减低钢板对血运的影响。陆继鹏等[26]研究认为，复杂肩胛骨骨折可采用桥接系统内固定治疗，其具有固定位置相对灵活，可形成多维立体固定的优点，能有效保护骨折端血供，确实控制骨折端旋转和防止螺钉拔出，实现对骨折端的牢固固定并维持内固定的稳定性。

综上所述，肩胛骨骨折多由高能量损伤所致，其发病率逐年增加。目前，肩胛骨骨折仍缺少系统分型方法，CT+三维重建对肩胛骨骨折诊疗具有指导意义。在该病治疗方面，大部分肩胛骨骨折保守治疗均可获得满意效果，而对于少部分特殊复杂类型骨折，则应准确把握手术适应症，并根据骨折类型选择合适入路及内固定装置，恢复期加强功能锻炼。相信，随着诊断技术及材料工程领域的快速发展及对该病研究的不断深入，新技术、新材料必将不断涌现！